Классификация ожогов глаз

Известны несколько классификаций ожогов глаз по тяжести повреждения, однако единой классификации, обязательной для клинического использования всеми окулистами, в настоящее время нет, хотя вопрос о ее необходимости возникает на протяжении многих лет.

Существуют классификации, подразделяющие ожоги в зависимости от их глубины и локализации [Березинская Д.И., 1940; Очаповская Н.В., 1946; Кацнельсон А.Б., Саушкина Н.К., 1950, и др.]. Недостатки их очевидны: при оценке тяжести ожога не всегда учитывается протяженность поражения различных отделов глаза; при оценке ожогов по 3 степеням не выделяются тяжелейшие повреждения роговицы, конъюнктивы и склеры, не выявляется всего разнообразия клинических признаков ожога.

Более детальным и соответствующим клинической картине ожогов г лаз является деление ожогов на 4 группы по степени тяжести [Павлюченко СП., 1956; Хаютин СМ., 1961].

Широкое распространение в нашей стране получила классификация, предложенная Б.Л.Поляком в 1957 г., в которой учитываются глубина и протяженность повреждения. Выделяются 4 группы ожогов по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые, что позволяет отдельно отметить в диагнозе степень ожога глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) и век. В классификации четко отражены клинические признаки при различных степенях ожога и в то же время отсутствует чрезмерная детализация.

Следует отметить, однако, что классификация, предложенная Б.Л.Поляком, как и всякая другая, не лишена некоторых недостатков. Не нужно забывать, что она предназначалась в первую очередь для условий военного времени, поэтому тяжесть ожогового поражения определялась преимущественно в самом начале ожоговой болезни и почти совершенно не учитывались динамика ожогового процесса, возможные осложнения, значительно влияющие на прогноз (сохранение зрительных функций, анатомическая целостность глаза). Неприменима эта классификация и для оценки некоторых ожогов, не имеющих типичной картины поражения. Например, при ожогах аммиаком, вызывающих наиболее тяжелые осложнения, часто сразу после травмы не наблюдается интенсивного помутнения роговицы, что является причиной неправильной оценки тяжести ожога.

Расширенную классификацию ожогов глаз в 5 таблицах в 1972 г. предложил В.В.Волков.

Считая классификацию, предложенную В.В.Волковым, наиболее полной, нельзя не признать, однако, что и она не лишена недостатков. Прежде всего классификация весьма громоздка для практического применения. Кроме того, если деление ожогов кожи век на пять степеней (по принципу общей хирургии) и можно признать целесообразным, то применение этого принципа для характеристики ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры является в достаточной мере искусственным, так как анатомически и функционально эти структуры имеют весьма малое сходство с кожей.

Кроме того, в ней не учитывается степень вовлечения в процесс глубоких отделов глаза, нарушений его гидродинамики, связанных непосредственно с тяжестью повреждения глаза и резко осложняющих дальнейшее развитие процесса.

Наши многолетние клинические наблюдения показывают, что ожоги, которые уже в самом раннем периоде сопровождаются такими сопутствующими симптомами, как повышение внутриглазного давления, массивная экссудация в переднюю камеру, выраженный воспалительный процесс в радужной оболочке и помутнение хрусталика, характеризуются наиболее тяжелым течением процесса и заканчиваются значительной потерей зрительных функций или даже гибелью глаза.

Принимая в целом оценку глубины поражений тканей переднего отдела глаза, предложенную Б.Л.Поляком (четыре степени ожога по его классификации), мы считаем, что целесообразно учитывать также ранние сопутствующие симптомы, наличие которых достоверно указывает на степень тяжести процесса [Пучковская Н.А., Непомящая В.М., 1973].

Многие офтальмологи справедливо подчеркивают необходимость осторожного подхода к прогнозу непосредственно после ожоговой травмы и предлагают определять тяжесть поражения только через несколько дней после ожога.

По-видимому, в каждом случае диагноз уточняется в первый день ожога, через 7-8 дней (основной диагноз) и при выписке больного с учетом исходов ожога (окончательный диагноз).

Помимо классификаций, определяющих степень тяжести процесса и глубину поражения, известны классификации, определяющие стадии процесса [Кацнельсон А.Б., 1962; Тартаковская А.И., 1969; Волков В.В., 1972; Гундорова Р.А. и др., 1986].

А.Б.Кацнельсон (1962), изучая ожоговый процесс в динамике, установил, что функциональные сдвиги, происходящие в глазу, не являются стабильными, а отличаются определенной цикличностью. Для правильного понимания патофизиологических изменений при ожоге глаз, а также для выработки лечебной тактики рассматриваются четыре стадии этого процесса: I - острая; II - стадия выраженных трофических расстройств; III-стадия васкуляризации роговицы; IV - стадия рубцевания.

Наиболее полное описание стадий ожогового процесса приводит А.И.Таргаковская (1969), которая, принимая периодизацию ожоговой болезни глаз, предложенную А.Б.Кацнельсоном, считает целесообразным объединить стадии трофических расстройств и васкуляризации в единую, так как фактически васкуляризация роговицы сопровождает стадию трофических расстройств и разграничить их трудно.

По А.И.Тартаковской, существуют три стадии ожогового процесса. Первая - острая, послеожоговая стадия болезни, проявляющаяся обильным слизисто-гнойным отделяемым, отеком и гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, поражением краевой петлистой сети перилимбальных сосудов, десквамацией эпителия, поражением поверхностных слоев стромы, в результате - появление выраженного отека и инфильтрации роговой оболочки. В этой стадии проявляются ранние сопутствующие симптомы, включенные нами в классификацию ожогов глаз. Чем тяжелее ожоговое поражение, тем чаще и раньше повышается внутриглазное давление или возникают стойкая гипотония, экссудативный иридоциклит и поражается хрусталик.

Вторая стадия - выраженных трофических расстройств и последующей васкуляризации - характеризуется глубокими дистрофическими процессами в роговой и других оболочках глаза. Клинически это проявляется резким снижением чувствительности роговицы, рецидивирующими язвенными дефектами роговой оболочки, глубокой инфильтрацией ее стромы, признаками вялотекущего хронического иридоциклита, который в особо тяжелых случаях сопровождается фибринозно-геморрагической экссудацией в переднюю камеру. Процесс может сопровождаться понижением либо повышением внутриглазного давления. Параллельно наблюдается различной интенсивности прорастание вновь образованных сосудов в роговую оболочку. Третья - стадия рубцевания - характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани, из-за чего наступает стойкое помутнение роговой оболочки различной интенсивности и размеров, формируются рубцовые сращения век с глазным яблоком.

В.В.Волков (1972) выделяет четыре периода ожоговой болезни в зависимости от преобладания того или иного процесса в каждом из периодов.

• Период первичного некроза (непосредственно от действия повреждающего фактора), продолжающийся от нескольких минут (при термических ожогах) до нескольких дней (при химических ожогах);
• период вторичного некроза (вследствие нарушений трофики), продолжающийся от 2-3 дней до 2-3 нед;
• период защитно-восстановительных реакций, в котором различают бессосудистую и сосудистую фазу для роговицы;
• период рубцов и поздних дистрофий, продолжающийся месяцы и даже годы.

В классификации, предложенной В.В.Волковым, существенно выделение в отдельную стадию периода первичного некроза, требующего особых мероприятий, направленных на уменьшение первичной тяжести поражения (вопросы оказания первой помощи, нейтрализации химического агента, удаления некротизированных тканей и др.).

Р.А.Гундорова, Г.Г.Бордюгова, Л.А.Дризе (1986) также делят ожоговый процесс на четыре стадии: острого воспаления, вторичного некроза, дистрофических изменений и рубцевания. Однако стадия первичного некроза в этой классификации отсутствует.

Учитывая приведенные выше данные, по нашему мнению, целесообразно выделять четыре стадии ожогового процесса:

• I - стадию первичного некроза;
• II - стадию острого воспаления, следующую за ожогом;
• III- стадию выраженных трофических расстройств и последующей васкуляризации;
• IV- стадию рубцевания и поздних дистрофии.

Продолжительность и последовательность каждой стадии определяются тяжестью ожогового процесса. Так. легкие ожоги и ожоги средней тяжести при неосложненном течении процесса могут не проходить стадий выраженных трофических расстройств, васкуляризации и рубцевания и заканчиваться в короткие сроки полной реституцией тканей и восстановлением зрительных функций.

Иначе протекают тяжелые и особо тяжелые ожоги глаз, при которых ожоговый процесс представляет собой сложный комплекс морфологических, биохимических и других нарушений, возникающих как под влиянием поражающего агента, так и в результате вторичных изменений, включающихся в цепь патогенеза. Отсюда и следует необходимость тщательного патогенетического лечения, учитывающего степень поражения и стадию патологического процесса.

С.А.Якименко (2000) разработал новую классификацию, в которой выделяется 5 степеней тяжести ожогов глаз и 6 стадий ожогового процесса, приводится детальная клиническая картина поражений век, конъюнктивы, роговицы, склеры, сосудистого тракта и хрусталика, состояния внутриглазного давления. Приведенные в классификации методы лечения и сроки их применения должны помочь практическим врачам в выборе наиболее эффективных методов лечения ожогов глазе учетом стадии ожогового процесса.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.