Биохимические нарушения при ожогах глаз

Л.Е.Черикчи (1973) исследовала накопление "продуктов воспаления" в тканях и средах глаза при ожоге роговицы. В составе этих веществ предполагалось присутствие гистамина, известного под названием "медиатора воспаления".

Исследования были начаты с определения в средах глаза при ожоговом кератоувеите суммы биологически активных субстанций, которые появляются в результате разрушения белковой молекулы.

Автор провела многосерийные исследования тканей и сред глаза (на 560 глазах 280 кроликов) в различные сроки после ожога роговицы щелочами (раствор аммиака, известь, едкий натр), кислотами (уксусная, серная, соляная), расплавленным металлом.

В результате исследований было установлено, что при ожоге роговицы во всех исследованных тканях накапливаются нингидринположительные субстанции, количество которых находится в прямой зависимости от вида, времени, прошедшего с момента ожога, и от исходного состояния животного. Общим для всех видов химического, а также термического ожога было выявление этих субстанций в наибольших количествах в период максимального развития ожогового кератоувеита (10-30-й день после ожога), а также сохранение их в немалых количествах и в поздние сроки (3-10-й месяц) даже при видимом благополучном состоянии глаза. Активность образования НПС в тканях глаза при различных ожогах роговицы прослеживается в такой убывающей последовательности: щелочной - кислотный - термический.

В отмеченном терапевтическом эффекте электроэлиминаций определенное значение имеют известные лечебные качества гальванического тока. Однако многократно подтвержденная возможность

выведения из глаз веществ, накапливающихся в нем в процессе ожогового воспаления, позволяет считать, что основное значение в характеристике лечебного эффекта проводимой терапии имеет электроэлиминация. Многократно повторенными исследованиями было доказано наличие в элиминате гистидина, а также гистамина, особенно в течение 10-30-го дня после ожога.

Данные об элиминировании гистамина из очага воспаления позволяют провести некоторую аналогию между терапевтическим эффектом электроэлиминаций и антигистаминотерапией, с той, однако, разницей, что электроэлиминации способствуют уменьшению концентрации гистамина в самом очаге воспаления, не влияя на его содержание в организме, которое при этом необязательно должно быть повышено. Однако не только уменьшением концентрации гистамина и исходной для его образования субстанции (гистидина) следует объяснять терапевтический эффект электроэлиминаций. Обнаружение в элиминате белка в немалом количестве (до 0,2 %) позволяет связать терапевтическую эффективность электроэлиминаций с понижением осмотического и онкотического давления в тканях глаза по мере выведения из них белковых субстанций.

Количество низко- и высокомолекулярных соединений в элиминате находится в прямой связи с фазой и тяжестью ожогового воспаления. Содержание этих соединений, увеличиваясь в тканях глаза по мере усиления воспалительных явлений, также закономерно уменьшается с исходом воспаления. Однако и в поздние сроки после ожога ткани глаза и элиминат из него не свободны от продуктов воспаления, что позволяет объяснить механизм хронического течения ожогового кератоувеита и тенденцию к частым рецидивам воспаления.

Проведенные нами экспериментальные исследования [Якименко С.А. и др., 1998, 1999] по изучению содержания в элиминате, роговице, влаге передней камеры и в сыворотке крови белка, аминного азота и протеолитической активности в них при моделированном тяжелом химическом ожоге роговицы показали, что между ними имеется определенная корреляция, которая зависит от динамики течения ожогового процесса в глазу и свидетельствует о степени выраженности воспаления и деструктивных изменений в тканях глаза. Электроэлиминация в клинике ожогов глаз применяется в качестве диагностического и лечебного средства.

В развитии воспалительного процесса большую роль играют различные системы протеолитических ферментов (кининовая, свертывания крови, фибринолизина, система комплемента и др.). В последнее время изучение роли протеолитических ферментов в патологии роговицы стало привлекать внимание офтальмологов.

Исследование особенностей состояния системы протеолитических ферментов и антипротеиназ имеет важное значение для изучения патогенетических механизмов послеожогового процесса, а также для обоснования применения протеолитических ферментов и их ингибиторов в комплексной терапии ожогов роговицы.

Р.А.Гундорова и соавт. (1987) отмечали, что протеолитические ферменты необходимы для очищения пораженной ткани от некротических масс, приводящих к ее глубокому изъязвлению. Чрезмерный протеолиз, имеющий место при глубоких ожогах, является причиной перфорации фиброзной оболочки глаза, при глубоких ожогах роговицы в период наивысшего подъема активности протеолитических ферментов в ткани глаза увеличивается количество и повышается активность эндогенных антипротеиназ. Однако при глубоких термических ожогах III степени защитная реакция эндогенных ингибиторов оказывается недостаточной и в 80 % случаев происходит перфорация глаз, что указывает на целесообразность применения при глубоких ожогах роговицы препаратов, подавляющих протеолиз.

Работа проводилась авторами с целью разработки патогенетически обоснованного метода лечения тяжелых ожогов глаз с использованием антииротеолитического препарата гордокса (Венгрия). При инстилляции гордокса подопытным животным были обнаружены снижение воспалительных реакций тканей глаза, уменьшение частоты перфорации в 2,5 раза. Исследование активности ферментов и антитриптической активности тканей глаза показало, что в обожженной зоне роговицы у животных при применении препарата активность протеолитических ферментов на 7-й день после ожога снижалась на 50-70 % по сравнению с таковой у нелеченых животных.

Основываясь на результатах проведенных исследований, Н.Б.Чеснокова и соавт. (1987) пришли к выводу о том, что в зоне ожога роговицы активность трипсиноподобных протеаз значительно повышается в течение первых 2 нед после ожога, что связано с происходящим в этот период отторжением некротизированных тканей и приводит, как правило, к перфорации роговицы.

При термическом ожоге роговицы происходит усиление антитриптического потенциала в тканях глаза (роговице, камерной влаге, радужке, цилиарном теле) и в сыворотке крови в течение первой недели после ожога, что является защитной реакцией организма, направленной на подавление активированных протеаз и отграничение зоны ожога.

При термическом ожоге отмечается два этапа увеличения проницаемости барьера кровь - водянистая влага для белка. Первый этап (3-й сутки) связан с развитием воспалительной реакции на ожог, а второй (14-е сутки), по-видимому, вызван развитием иммунного ответа на ожог и соответствует по срокам отторжению некротической ткани. Таким образом, исследования показали, что наибольшая опасность перфорации роговицы имеется в первые 2 нед после ожога, в течение которых, несмотря на усиление антитриптической активности в зоне ожога, создается высокая концентрация активных протеаз. Именно в этот период целесообразно применение гордокса.

Изменения в системе протеазы-антипротеазы в результате ожоговой травмы прослеживаются и при щелочных ожогах [Ченцова Е.В., Капитонов Ю.А., Чеснокова Н.Б., 1997].

Существенная роль в патогенезе ожоговых повреждений глаз отводится возникновению и длительности существования очагов некроза на поверхности глазного яблока и в его тканях.

Неблагоприятное влияние некроза на течение ожогового процесса связано с возникновением аутоинтоксикации и аутосенсибилизации организма больного, в результате чего иммунологически толерантные ткани глаза становятся источником антигенной информации, что приводит к развитию аутоиммунных реакций [Шульгина Н.С., 1959; Пучковская Н.А., Мучник СР., 1964].

Поэтому с целью как можно более раннего удаления некротических тканей С.А.Якименко и Р.И.Чаланова (1996) при ожогах глаз предложили применять в первые сутки ожогового процесса фонофорез таких протеолитических ферментов, как лекозим (препарат папаина) и коллализин, что позволяет провести последовательное и постепенное очищение обожженной ткани от некротических масс с сохранением жизнеспособных ее элементов, служащих в дальнейшем источником регенерации; уменьшает аутоинтоксикацию и аутосенсибилизацию организма, способствуя уменьшению осложнений и улучшению результатов лечения.

Деструктивное действие эндогенных протеолитических ферментов резко возрастает в период вторичной деструкции тканей (вторичного некроза), что обусловлено повреждающим действием продуктов распада некротических тканей. О.Г.Гусевой, Н.Ф.Леусом и И.П.Метелицыной (1987, 1988) изучена роль лизосом роговицы в патогенезе ожоговой болезни глаз и установлено, что деструкция лизосомных мембран ведет к активации лизосомальных ферментов. Это явилось основанием для применения патогенетически обоснованного метода лечения ожогов глаз препаратом милдронат, оказывающим стабилизирующее действие на мембраны лизосом роговицы [Логай И.М., Гусева О.Г., Якименко С.А., 1989].

В последние годы появился ряд сообщений о нарушении процессов окисления липидов и роли антиоксидантной терапии при ожогах глаз [Травкин А.Г. и др., 1989; Шульгина Н.С., 1995]. Известно, что накопление в поврежденных тканях недоокисленных продуктов обмена в виде свободных радикалов ведет к гибели их клеток [Сейланов А.С, 1990].

Нами изучены в эксперименте нарушения перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты в тканях глаза и в организме при тяжелом щелочном ожоге роговицы у кроликов [Метелицына И.П., Панько О.М., Якименко С.А., Гусева О.Г., 1999]. Исследованы биохимический состав крови в роговице (в зоне ожога и прилежащей зоны) на 1, 3,7, 14,28-е сутки после ожога, уровень диеновых конъюгатов малонового диальдегида, перекисная резистентность эритроцитов, антиокислительная активность водорастворимых антиоксидантов, активность каталазы и церулоплазмина. Не имея возможности изложить большой цифровой материал, приводим обобщенные результаты, которые свидетельствуют о нарушении физиологического равновесия между уровнем процессов пероксидации липидов и активностью системы антиоксидантной защиты клеток на разных стадиях ожоговой болезни глаз, которые коррелируют со стадийностью клинических проявлений ожога и сопровождаются интенсификацией пероксидации липидов и компенсаторной активацией системы антиоксидантной защиты. К моменту завершения эксперимента (28-е сутки), при стихании воспалительных явлений происходили постепенное снижение интенсивности перекисного окисления липидов и нормализация антиоксидантного потенциала. При применении нового антиоксидантного препарата эрбисола выраженность нарушений ПОЛ и АОС была меньшей и наступала более быстрая их нормализация, что свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию ожогов глаз антиоксидантных препаратов.

Таким образом, анализ современных представлений о патогенезе ожоговой болезни глаз говорит о сложности процесса, в котором задействованы многие факторы.

Более полное раскрытие особенностей патогенеза ожоговой болезни при поражении глаз даст возможность разработать наиболее эффективные методы лечения и профилактики осложнений.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.