Роль аутоинтоксикации в развитии ожогового процесса глаза

Большую часть в патогенезе ожоговой болезни глаз играет аутоинтоксикация организма, причиной которой являются продукты распада поврежденных тканей глаза.

Установлено, что при химическом ожоге в тканях роговицы накапливаются продукты распада белковых молекул, оказывающих токсическое влияние на ткани глаза и на весь организм [Шульгина Н.С., 1959]. И.Р.Сафарли (1973), изучая окислительно-восстановительные ферменты крови у животных при ожоге роговицы, отметил сдвиг их активности. Н.А.Пучковская, Н.С.Шульгина и соавт. (1973) выявили, что при ожоге даже одного глаза в мышцах, печени, мозге наблюдается подавление дегидрогеназной активности - признак общей интоксикации организма.

Особый интерес для изучения аутосенсибилизации и роли иммунологических реакций после ожогов кожи представляет серия работ Н.А.Федорова (1955-1985), С.В.Скурковича (1955-1962), И.И.Колкера(1983-1987) и других авторов, которые установили весьма важные факты образования аутоантигенов в обожженной коже и антитоксических аутоантител, вырабатываемых в ответной реакции.

Для выяснения возможности создания иммунного конфликта вследствие ожогов глаз необходимо в соответствии с современными взглядами на условия возникновения аутоантигенов уточнить ряд моментов.

• Имеют ли биохимические структуры роговой оболочки в норме выраженную органную специфичность?
• В настоящее время иммунологи считают, что выраженная органная специфичность белков ткани при некоторых патологических состояниях, при усиленном поступлении их в кровяное русло (вследствие травмы или другого патологического воздействия) оказывается достаточным условием для осуществления аутосенсибилизации не только к измененным белкам, но и к белкам нормальной ткани.
• Приобретают ли белки роговицы аутоантигенные свойства в процессе их денатурации?
• В этом случае антигенная характеристика белков ткани после ожога должна измениться по сравнению с нормой.
• Выявляется ли состояние аутосенсибилизации у животных с изолированным ожогом роговицы?

Специальные исследования показали, что белки тканей роговицы обладают выраженной органной специфичностью [Шульгина Н.С., I960]. Денатурация белков тканей роговицы при обработке ее некоторыми веществами свидетельствует об усиленном проявлении антигенных свойств. Так, повышенную антигенную активность белков тканей роговицы при обработке ее формалином наблюдал В.В.Войно-Ясенецкий (1962), который отмечал не только усиление аллергической реакции на пересадку денатурированной ксенороговичной ткани, но и возникновение реакции на обработанную формалином аутороговичную ткань, пересадка которой при обычных условиях не вызывает реакции, что свидетельствует о развитии аутоантигенной функции белков.

По определению В.С.Гостева (1958), денатурация белков в широком смысле способствует образованию в них новой антигенной характеристики. Понятие же "денатурация" используется для определения даже минимального нарушения структуры или состава белковой молекулы. Глубокое нарушение, т.е. полная денатурация, приводит к потере молекулой белка нативных свойств и одновременно к утрате антигенной функции.

Установлено, что ожог любой этиологии сообщает белкам тканей обожженной роговицы новые антигенные свойства [Шульгина Н.С., 1959], изменяет антигенную специфичность белков конъюнктивы после ожога [Кривенков А.Г., Джалиашвили О.А., 1962]. Для решения вопроса о возникновении аутосенсибилизации при ожоге роговицы наиболее целесообразным оказалось применение кожно-аллергической пробы Прауснитца-Кюстнера - реакции пассивной анафилаксии.

При изучении кожно-аллергической пробы с применением сыворотки крови кроликов, взятой на 3-4-й неделе после ожога одного глаза раствором серной кислоты, аммиака и анилиновым красителем метиленовым фиолетовым, у этих животных выявлена значительная сенсибилизация. Удалось показать, что в сыворотке крови кролика с ожогом глаза содержатся "реагины", способные при внутрикожном введении здоровому кролику фиксироваться на клетках его кожи, сообщая им повышенную иммунную чувствительность к веществам, обусловившим развитие ожогового процесса [Шульгина Н.С, 1961 ].

Применение пробы пассивной анафилаксии показало, что морским свинкам удается передать повышенную чувствительность к экстракту роговой оболочки путем введения им сыворотки от кроликов, страдающих тяжелым ожогом глаз. Одновременно можно наблюдать, что сыворотка крови кроликов с обожженной роговицей вызывает состояние пассивной анафилаксии не только к экстракту обожженной роговицы, но и к белковому экстракту здоровой роговицы. Следует отметить, что аналогичное выявление было описано в 1951 -1952 гг. М.З.Сигалом, который, денатурируя белки роговичной ткани кислотами, формальдегидом и другими веществами, выявил, что организм, сенсибилизированный такими денатурированными молекулами белка, чувствителен и к нативным.

На основании полученных данных можно полагать, что трофические нарушения тканей роговицы теснейшим образом взаимосвязаны с состоянием аутосенсибилизации и взаимно поддерживают патологический процесс, при этом для патогенетической терапии рационально применение всех мер, нормализующих трофические процессы в роговице, а также использование средств, которые могут привести к десенсибилизации организма или подавлению его иммунной реактивности.

А.А.Ваничкин (1987) изучил изменения иммунного статуса у больных с ожогами глаз различной степени тяжести и провел оценку этих изменений в зависимости от периода ожоговой болезни и особенностей ее клинического течения. Степень тяжести ожогового процесса соответствовала степени тяжести клинических проявлений по классификации, предложенной Н.А.Пучковской и В.М.Непомящей(1973).

В результате исследований было установлено, что уже на 3-5-й день после ожога у больных появляются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Количество лимфоцитов значительно уменьшается, нормализуясь только на 4-й неделе после ожога. Анализ абсолютного количества Т-лимфоцитов показал, что их содержание снижается на 1-2-й неделе после ожога. К началу 3-й недели число Т-клеток достигает такового у здоровых лиц, а на 4-й неделе достоверно превышает его (р<0,05).

Активные Т-лимфоциты имеют несколько иные тенденции, их содержание повышается на I-2-й неделе ожоговой болезни, начиная снижаться на 3-й неделей нормализуясь только к концу наблюдений.

Вместе с тем функциональное состояние Т-лимфоцитов, определяемое по их способности бласттрансформироваться под влиянием ФГА, не приходило к норме даже к моменту выписки больных из стационара. Индекс стимуляции в тесте с включением Н3-тимидина составил 20+5,2 (норма 45+7,9).

Анализ состояния гуморального иммунитета показал, что в первые дни после ожога количество В-лимфоцитов было незначительно изменено и нормализовалось на 2-й неделе послеожогового периода. К 4-й неделе содержание В-лимфоцитов достоверно превышало аналогичный показатель у здоровых. Количество В-лимфоцитов было уменьшено в первые дни болезни и нормализовалось к 18-23-му дню, в то время как концентрация их была достоверно выше, чем у здоровых лиц.

Особо необходимо отметить нарушение механизмов аутотолерантности лимфоцитов к антигену роговой оболочки глаза, проявляющееся развитием сенсибилизации лимфоцитов к указанному антигену. Наиболее выраженным этот феномен оказался к 20-23-му дню ожоговой болезни (1 7,3+2,1 %: р<0,01), оставаясь на высоком уровне и в момент выписки больных из стационара.

Проведенное исследование иммунного статуса в динамике ожоговой болезни показало наличие выраженных нарушений у больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз. Нормализация иммунных показателей коррелировала с динамикой течения ожоговой болезни, развитием рубцевания пораженных тканей переднего отдела глазного яблока той или иной степени интенсивности, возникновением послеожоговых симблефаронов, помутнением оптических сред глаза.

Таковы общие закономерности возникновения изменений в иммунной системе, характерные для развития ожоговой болезни глаз. Однако большое разнообразие повреждающих факторов, длительности их воздействия, состояния индивидуальной иммунореактивности организма обусловливает значительные различия в течении патологического процесса на разных стадиях ожоговой болезни. Учитывая изложенное выше, А.А.Ваничкин (1985) проанализировал результаты иммунологического исследования, приняв во внимание клинические особенности течения ожоговой болезни, а также развитие осложнений раннего послеожогового периода, что позволило выявить определенные коррелятивные связи между степенью угнетения иммунной системы и развитием послеожоговых осложнений.

При ожогах, осложнившихся увеитом и гипопионом, отмечалось более выраженное снижение большинства иммунных показателей. В 1 мкл количество Т-лимфоцитов составило 623+46,8, В-лимфоцитов- 189+17,6. О нарушении их функции свидетельствовала выраженная дисиммуноглобулинемия. Показатели пришли к норме только на 4-й неделе после ожогового периода, даже позже нормализации клинического состояния. Аналогичные нарушения иммунного статуса были отмечены у больных с торпидно протекающими процессами эпителизации и рецидивами эрозий роговицы.

Процесс бурной васкуляризации роговицы и конъюнктивы и гиперрегенерации отмечался у больных с высоким содержанием Т-лимфоцитов (1347178,9 в 1 мкл), нормальными показателями РБТЛ на ФГА и сопровождался значительным усилением РБТЛ с антигеном роговой оболочки (индекс стимуляции 5.1+0,9).

Повышение числа Т-клеток и усиление их функциональной активности наблюдались с первых дней после ожога и оставались на этом же уровне в течение всего раннего периода ожоговой болезни.

Полученные данные позволили автору сделать вывод о различиях в динамике нарушений иммунореактивности в зависимости от тяжести клинического течения ожогового процесса в глазу. Начальный период тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз протекает на фоне более выраженной вторичной иммунной недостаточности Т-лимфоцитов, которая, вероятно, влияет в определенной степени на развитие осложнений в раннем послеожоговом периоде. Это подтверждают наблюдения о том, что при повышении иммунологических показателей отмечаются усиленная васкуляризация роговицы и конъюнктивы и гиперрегенерация. Выявленные изменения сходны с характеризующими повышенную реактивность Т- и В-систем иммунитета, которая была отмечена ранее при реакции отторжения роговичного трансплантата при кератопластике.

Экспериментальные и клинические исследования Т.С.Козьмовой (1991), Д.ММирошника, Т.В.Дегтяренко, С.А.Якименко (1994), Т.В.Дегтяренко(1995), Е.В.Ченцовой (1996) также подтвердили роль иммунных нарушений в патогенезе ожоговой болезни глаз как на общем, так и на местном уровне, что дало основание для применения ряда иммунокорригирующих препаратов при лечении ожогов глаз.

Известно, что кератопластика при ожоговых бельмах заканчивается помутнением или отторжением трансплантата в 18-79 % случаев, тогда как при неожоговых бельмах помутнение наблюдается только в 0-8 % случаев [Гундорова Р.А. и др., 1988]. В последние годы накапливаются факты о ключевой роли иммунной системы в развитии ожоговой болезни. По современным представлениям, в основе отторжения роговичного трансплантата также лежат иммунные механизмы. Развивающийся после пересадки роговицы иммунный конфликт обусловлен проявлением и накоплением клона специфических сенсибилизированных лимфоцитов и выработкой специфических антител к антигенам роговичного трансплантата. 06-щепризнана решающая роль в отторжении аллотрансплантата лимфоидных клеток, преимущественно Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет. В 1959 г. Н.С.Шульгиной были проведены исследования, указывающие на участие иммунной системы в ожоговом процессе (не были описаны Т-клетки и не была отмечена их роль в регуляции иммунного ответа). Используя метод Прауснитца-Кюстнера, она подтвердила предположение о существовании аутоантител в обожженной роговице и значение аутосенсибилизации в развитии ожоговой болезни глаз, при которой свои белки изменяются так, что воспринимаются как чужеродные.

Нами [Мирошник Д.М., Дектяренко Т.В., Якименко С.А., 1992, 1994] проведены исследования следующих иммунологических показателей у больных с ожогами глаз: абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное число В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс, активность нейтрофильного фагоцитоза. Выявлено, что уже в первые сутки после ожога возникает выраженная иммуносупрессия, что приводит к более тяжелому течению ожогового процесса и проявляется типичными признаками вторичного иммунодефицита: нарастающей лимфоцитопенией, снижением количества Т-лимфоцитов, ослаблением фагоцитарной активности, которые достигали наибольшего развития на 21-е сутки ожогового процесса. В эти сроки наблюдался "всплеск" воспалительной реакции, возникали различные осложнения (эрозии и язвы роговицы, гипопион). В эксперименте в этот период отмечалось выраженное снижение митотической активности переднего эпителия роговицы. Применение одного препарата "Липохромин" позволило нормализовать эти показатели, улучшить течение ожогового процесса и его исходы. Установлено, что в основе механизма действия препарата лежит его высокая иммунотропная активность, которая обеспечивает уменьшение проявлений реакции тканей глаза на Т-антиген. Проведенные иммунологические и морфологические исследования позволили рекомендовать для лечения ожогов глаз новый иммуномодулятор природного происхождения - Липохромин-40 (глазные капли и капсулы), который изготавливается из мякоти шиповника. Кроме того, наличие в препарате высококаротидного комплекса, ряда витаминов (А, С, Е), токоферолов свидетельствует о его широком спектре фармакологического воздействия, необходимого для коррекции многих звеньев патогенеза ожогового процесса в глазу и организме в целом.

Р.А.Гундорова и соавт. (1988) использовали Т-клетки, чтобы на самом организме показать значение и роль аутосенсибилизации в приживлении трансплантата и изучить динамику изменений основных иммунорегуляторных субпопуляций при кератопластике на ожоговых бельмах.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.