Изменения на глазном дне при имплантации интраокулярных линз

Цистоидный макулярный отек

Остается невыясненным, почему чаще через 4-12 нед после операции развивается кистозный отек сетчатки преимущественно в макулярной области (синдром Ирвина - Гасса). В его появлении играет роль один из двух или оба следующих фактора: 1) тракция сетчатки стекловидным телом; 2) нарушение микроциркуляции в макулярной области.

Надежная диагностика кистозного макулярного отека стала возможной благодаря применению флюоресцентной ангиографии, которую проводят далеко не всем больным с афакией (артифакией). Транзиторное течение макулярного отека завершается восстановлением зрительных функций примерно у 70 % пациентов, и макулярный отек остается незамеченным.

Вид оперативного вмешательства влияет на частоту кистозного макулярного отека. N. S. Jaffe, H. M. dayman, М. S. Jaffe (1982) показали, что экстракапсулярная экстракция катаракты гораздо реже, чем интракапсулярная, вызывает развитие макулярного отека. Более предпочтительной оказалась техника экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Данные различных авторов о частоте цистоидного макулярного отека весьма противоречивы даже при сходной (экстракапсулярной) технике экстракции катаракты: при ангиографической диагностике она составляет от 2,9 (N. S. Jaffe и соавт:, 1982) до 18,5 % (R. P. Kratz и соавт., 1981), при простой клинической диагностике - от О до 4 %. Осложненное течение операции (выпадение стекловидного тела) увеличивает вероятность макулярного отека в 2-3 раза.

Цистоидный макулярный отек мы диагностировали в основном по результатам офтальмоскопии. Флюоресцентную ангиографию выполняли выборочно. Цистоидный макулярный отек обнаружен в 16 глазах.

Относительно низкую частоту цистоидного макулярного отека можно объяснить регулярным назначением больным индометацина, отличающегося противоотечным действием (роль его как средства профилактики цистоидного макулярного отека доказана рядом авторов).

Отслойка сетчатки

Экстракция катаракты предрасполагает к развитию отслойки сетчатки. Существуют убедительные данные о том, что отслойка сетчатки при интракапсулярной экстракции катаракты встречается чаще, чем при экстракапсулярной (N. S. Jaffe, H. M. Clayman, М. S. Jaffe, 1984). М. A. Galin, Т. A. Poole, S. A. Obstaum (1979) показали, что при одинаковой технике операции частота отслойки сетчатки идентична в афакичных и артифакичных глазах.

Не только выпадение стекловидного тела, но даже первичное рассечение задней капсулы увеличивает риск отслойки сетчатки.

Нами предприняты специальные исследования в целях выяснения причин отслойки сетчатки (Н. М. Сергиенко, Ю. Н. Кондратенко, 1983). Удаление хрусталика влечет за собой перестройку внутриглазных структур. Стекловидное тело смещается кпереди, замещая образовавшийся "вакуум". Выполненные нами измерения взаиморасположения тканей в переднем отрезке афакичных глаз позволили прийти к выводу, что при интракапсулярной экстракции катаракты пространство, занятое до операции хрусталиком, полностью заполняется стекловидным телом. Более того, стекловидное тело смещается даже несколько кпереди от позиции удаленного хрусталика. Данное явление мы назвали интрабульбарным выпадением стекловидного тела. Встречаются случаи, характеризующиеся практически незаметным сдвигом кпереди стекловидного тела, но они весьма редки.

При экстракапсулярной экстракции катаракты хрусталиковый "вакуум" заполняется с двух сторон. Смещению стекловидного тела кзади препятствует задняя капсула, которая сдвигается кпереди в среднем на 7з толщины хрусталика. Остальное пространство заполняется внутриглазной жидкостью. В итоге передняя камера афакичного глаза становится глубже. Меньшим смещением стекловидного тела кпереди можно объяснить тот факт, что при экстракапсулярной экстракции катаракты частота отслойки сетчатки меньше. Мы наблюдали 6 (0,52 %) случаев отслойки сетчатки.

У 2 больных экстракапсулярная экстракция катаракты протекала без осложнений. У остальных отмечались разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, которое потребовало выполнения передней витрэктомии. В связи с разрывом задней капсулы у 2 больных была имплантирована переднекамерная ИОЛ. Таким образом, витрэктомия может провоцировать отслойку сетчатки. Факторами риска следует считать экваториальную дистрофию сетчатки (в том числе на парном глазу) и увеличенную переднезаднюю ось глазного яблока.

Отсутствие отслойки сетчатки у больных, которым выполняли заднюю капсулотомию, очевидно, объясняется особенностями техники операции. Капсулотомию производили под ИОЛ, которая блокировала смещение стекловидного тела кпереди.

Среди других преимуществ заднекамерных ИОЛ можно назвать частичное замещение объема удаленного хрусталика искусственным. Правда, объем искусственного хрусталика в несколько раз меньше естественного. Тем не менее этот фактор, вероятно, играет некоторую положительную роль.

Изменение со стороны зрительного нерва и сосудов сетчатки

Острое нарушение кровообращения в сосудах зрительного нерва нами отмечено у 3 (0,26 %) больных старше 60 лет. При офтальмоскопии наблюдались отек диска зрительного нерва, его деколорация. Нельзя с уверенностью утверждать, что нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва не было еще до оперативного вмешательства. В то же время трудно исключить вероятность влияния вскрытия глазного яблока, эмоциональной нагрузки на микроциркуляцию в диске зрительного нерва.

У 2 (0,17 %) больных были обнаружены кровоизлияния по типу тромбоза ветви центральной вены сетчатки.

H. Cepгиeнкo