Результаты имплантации интраокулярных линз

В настоящем разделе представлен анализ 1150 историй болезни больных, прооперированных в период с 1982 по 1985 г. Оперировали больных 18 офтальмохирургов с различными стажем работы и уровнем подготовки. Это обстоятельство представляет определенный интерес, так как данный материал нельзя отнести к чисто научным исследованиям. Речь идет о подведении итога работы коллектива клиники, который за четырехлетний период широко освоил интраокулярную коррекцию. Можно полагать, что решение аналогичной задачи под силу любой клинике, обладающей стандартным оснащением для микрохирургии глаза.

Начиная с 1982 г. объем имплантаций ИОЛ постоянно увеличивается.

По степени зрелости катаракты разделялись следующим образом: незрелые (неполные врожденные)-752, зрелые (полные врожденные) -337.

Превалировали возрастные катаракты. В 1000 случаях имплантированы заднекамерные ИОЛ, в 150 - переднекамерные.

Одним из основных показателей эффективности интраокулярной коррекции считается центральное зрение.

Более низкая функция глаз с переднекамерной ИОЛ объясняется тяжестью патологии у больных этой группы (травматические катаракты, сочетающиеся с рубцовой деформацией роговицы, помутнением стекловидного тела, возрастные катаракты с осложнениями в ходе экстракции катаракты, вследствие чего принималось решение имплантировать переднекамерную ИОЛ вместо заднекамерной, и др.).

В группе больных, которым имплантировали заднекамерные ИОЛ, острота зрения ниже 0,5 была в основном результатом макулодистрофии и помутнения задней капсулы хрусталика.

Регистрация центрального зрения с коррекцией для дали стала общепринятой оценкой важнейшей зрительной функции. Острота зрения без коррекции весьма приблизительно характеризует эту функцию уже хотя бы потому, что среди артифакичных глаз имеется значительное число глаз с запланированной миопической рефракцией. Пониженная при миопии острота зрения вдаль компенсируется полноценным зрением вблизи, что обеспечивает работоспособность большинства больных, занятых в различных профессиях. Послеоперационный астигматизм, в основном слабой степени, также был частым показанием к цилиндрической коррекции.

Гиперметропия при артифакии - нежелательная рефракция, требующая коррекции как для близи, так и для дали.

При повторном обследовании оперированных больных мы пришли к заключению, что просчеты в прогнозировании артифакичной рефракции чаще были результатом неправильного измерения переднезадней оси глазного яблока. Точность современных отечественных ультразвуковых устройств составляет +0,2 мм. Повторное измерение переднезадней оси одного и того же глазного яблока в течение дня дает отклонения более 0,5 мм, что в пересчете на клиническую рефракцию соответствует 2 дптр.

Анализ показателей рефракции позволяет дать положительную оценку номограмме для расчета оптической силы эмметропизирующей ИОЛ. Отклонение рефракции в ту или иную сторону с превалированием миопии отражает тактику врача в выборе оптимальной рефракции артифакичного глаза, а также неизбежные значительные погрешности биометрической техники.

Полнота реабилитации больных с катарактой связана со способностью ясного зрения на различные расстояния. Как известно, современные ИОЛ обладают неизменяемым фокусным расстоянием, что исключает возможность активной аккомодативной функции.

Тем не менее имеются многочисленные сообщения (С. Н. Федоров, 1969; В. Ф. Ананин, Г. Б. Бегунова, 1972; М. Nakuzawa, К. Ohtsuki, 1983) о способности артифакичных глаз к зрению на различные расстояния. Проблема артифакичной аккомодации близка к проблеме афа-кичной аккомодации, которая стала предметом столетней дискуссии (И. А. Вязовский, Г. А. Красновид, В. А. Розенберг, 1976).

Способность артифакичного глаза иметь ясное зрение на различные расстояния находит различное объяснение. Одни авторы (С. Н. Федоров, 1969) объясняют это свойством оптической системы (сферической и хроматической аберрациями), а также незначительным смещением ИОЛ вперед при наклоне головы во время чтения, что вызывает некоторое усиление рефракции; другие (В. Ф. Ананин, Г. Б. Бегунова, 1972) -предполагают наличие фактора смещения сетчатки кпереди, другими словами, речь идет об удлинении переднезадней оси глазного яблока при необходимости рассматривать объекты на близком расстоянии.

Исследование фокусной области оптической системы глаза (Н. М. Сергиенко, 1982) указывает на возможность кажущейся аккомодации за счет глубины фокусной области, которая при благоприятных условиях может превышать 2 дптр.

Объем артифакичной аккомодации, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 3 дптр (М. Nakuzawa, К. Ohtsuki, 1983).

Кажущаяся аккомодация была исследована выборочно на 58 глазах с остротой зрения 1,0-0,8. Использовали проксиметр с буквенными знаками - шрифт от № 1 до № 5. Определяли ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения с корригирующими линзами. Расстояние проксиметра от глаза составляло 25-50 см. Положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения регистрировали в момент затуманивания рассматриваемых знаков. В табл. 4 представлены результаты измерения кажущейся аккомодации и теоретические расчеты глубины фокусной области.

Сопоставление объема артифакичной аккомодации с теоретическими расчетами глубины фокусной области указывает на близость сравниваемых значений и некоторое превышение данных артифакичной аккомодации. Можно думать, что основным фактором, определяющим ясное зрение на различные расстояния, является глубина фокусной области. Тот факт, что кажущаяся аккомодация больше глубины фокусной области, вполне объясним. Глубину фокусной области рассчитывали для максимальной остроты зрения 1,3-1,5, однако в проксиметре использовались знаки для более низкой остроты зрения (1,0-0,8), что неизбежно влечет за собой расширение зоны, в пределах которой сохраняется названная зрительная способность.

Сущность формирования фокусной области заключается в следующем. Лучи, проходя через оптическую систему, встречают оптические аберрации. Со стороны роговицы они представлены астигматизмом, включая послеоперационный, и сферической аберрацией. Искусственный хрусталик даже в случае идеального качества оптической системы создает оптические погрешности за счет децентрации относительно оптической оси, а также вследствие перекоса плоскости линзы относительно роговицы. В результате лучи пересекаются у заднего полюса не в точечном фокусе, а в фокусной области. Под глубиной фокусной области понимают отрезок пучка лучей, в любом участке которого фигуры светорассеяния имеют близкую величину диаметра, что обеспечивает максимальную остроту зрения. Средняя норма центрального зрения человеческого глаза превышает 1,0 и приближается к 1,5. Поэтому мы сочли целесообразным считать нормальной глубину фокусной области для остроты зрения 1,5. Кпереди и кзади от этой зоны имеются фигуры светорассеяния со значительно большим диаметром, позволяющие получить остроту зрения 1,0, 0,8, 0,5 и т. д. Однако собственно глубиной фокусной области следует считать только узкий отрезок, соответствующий максимальной остроте зрения.

Если в глазу оптические аберрации превышают физиологический уровень, например остроту зрения 0,9-0,8, то глубина фокусной области оказывается соответственно больше.

Данное обстоятельство объясняет, почему у одного и того же больного результаты проксиметрии могут значительно отличаться в зависимости от размера используемых знаков.

В практике проксиметрии чаще используют знаки соответственно остроте зрения 0,8-0,5. В этом состоит одна из причин получения артифакичной аккомодации 2- 3 дптр и более.

Другой причиной, влияющей на измерение кажущейся аккомодации, является величина диаметра зрачка. В публикациях почти всегда отсутствуют данные о диаметре зрачка, что затрудняет трактовку полученных результатов. Узкий зрачок или простое прищуривание резко улучшают различение предметов на различном расстоянии. Наши теоретические расчеты показывают, что миоз в сочетании с предъявлением относительно крупных объектов (шрифт № 5) при благоприятных условиях освещенности может обусловить различительную способность на различные расстояния, адекватную аккомодации 7 дптр.

Кажущаяся аккомодация при артифакии имеет немаловажное значение для работоспособности глаза. По нашему мнению, в данной проблеме имеются неиспользованные возможности. Речь идет об оптимальном сочетании рефракции правого и левого глаза. Возможность планирования рефракции артифакичного глаза создает благоприятную перспективу в этом отношении.

Рациональным видом анизометропии 2 дптр может быть следующий. При близорукости правого глаза 1 дптр и диаметре зрачка 3 мм область относительно ясного зрения (острота зрения 0,8) находится на расстоянии от 57 см до 4 м от глаза. В левом глазу с близорукостью 3 дптр такая область располагается в пределах 27-44 см от глаза. В условиях бинокулярного зрения анизометропия 2 дптр не будет ему препятствовать; на расстоянии от 27 см до 4 м от глаза будет иметь место относительно высокая зрительная функция - не ниже 0,8, что обеспечивает достаточно высокую работоспособность без очков.

Среди пациентов с бинокулярной артифакией встречаются такие, которые прекрасно обходятся без очков, имея высокое зрение для дали и близи. Целесообразный выбор рефракции левого и правого глаза может сделать такие случаи скорее правилом, чем исключением.

Правильное использование кажущейся аккомодации при бинокулярном зрении создает альтернативу идеи аккомодирующей (с регулируемой преломляющей силой) ИОЛ, так как ясное зрение в пределах значительного пространства достигается простыми средствами.

Работоспособность органа зрения может быть полной только при восстановлении совместной согласованной функции обоих глаз. Конечной целью коррекции афакии является достижение бинокулярного зрения. При нарушении последнего нельзя говорить о достижении полной и качественной медицинской и профессиональной реабилитации.

По данным литературы, при интраокулярной коррекции афакии бинокулярное зрение отмечается у 76-80 % больных (Э. В. Егорова, Л. Н. Зубарева, 1979; С. Н. Федоров, В. Д. Захаров, 1983).

Одним из многочисленных факторов, определяющих бинокулярное зрение, является неравенство величин изображений одного и того же предмета на сетчатке - анизейкония. Теоретически ИОЛ гораздо предпочтительнее контактных линз при коррекции афакии, равно как заднекамерные ИОЛ более физиологичны, чем переднекамерные. При различных видах корригирующих средств соотношение величин изображений на сетчатке определяет положение узловой точки корригированного глаза. Как известно, анизейкония в пределах 2-3 % легко преодолевается аппаратом бинокулярного зрения, а анизейкония 5-6 % считается пороговой. Анизейкония большей степени зачастую служит причиной расстройства бинокулярной функции, хотя отмечены случаи бинокулярного зрения при анизейконии более 10 %.

Несмотря на то что расчетные данные указывают на анизейконию артифакичных глаз в пределах 2-3 °/о, практически обнаруживается анизейкония до 5-10 %.

Бинокулярные функции изучены нами у 136 пациентов. Характер бинокулярного зрения исследовали с помощью четырехточечного цветового прибора с расстояния 5 м. Фузию исследовали в условиях гаплоскопии на синоптофоре по методу Т. П. Кащенко (1965). Величину анизейконии измеряли субъективным методом, предложенным Н. М. Сергиенко и А. Я. Пишель. Исследование проводили на приборе "Хейроскоп". Перед одним глазом помещали рисунок с изображением окружности, перед другим - рисунок с изображением линейки-номограммы. Вследствие слияния двух изображений обследуемый видит окружность между двумя линиями линейки-номограммы. Перед обследуемым ставили задачу вписать окружность в линейку-номограмму. Деление линейки, на уровне которого удалось этого достичь, указывало на величину анизейконии в процентах.

Бинокулярное зрение было восстановлено у 123 (90,4 %) из 136 обследованных больных, причем у 20 человек оно оказалось неустойчивым, с уменьшенной амплитудой фузии.

В группе больных с одновременным зрением были люди с расходящимся косоглазием, возникшим до развития катаракты. В первые дни после операции они отмечали двоение предметов. У больных с монокулярным зрением имело место косоглазие, сохранившееся после имплантации ИОЛ. Эти больные нуждались в ортоптохирургическом лечении по поводу косоглазия. У лиц с одновременным и монокулярным зрением длительность заболевания катарактой превышала 2 года.

H. Cepгиeнкo