Профилактика после имплантации интраокулярных линз

Мероприятия по профилактике неадекватной реакции на операционную травму всегда были обязательным элементом подготовки к операции. Больного подвергали ряду общеклинических исследований, чтобы исключить отрицательное влияние какого-либо фактора на состояние глаза в послеоперационный период.

При отсутствии даже относительных противопоказаний к операции течение послеоперационного периода у больных с катарактой отличается крайним разнообразием. У одних наблюдается ареактивное течение, у других - бурная воспалительная реакция.

Научные изыскания последних лет создают основу для прогнозирования характера воспалительной реакции и применения превентивных мер.

Одним из перспективных направлений в данном вопросе является диагностика скрытого воспаления не проявляющегося ни инъекцией, ни синехиями, ни преципитатами.

Л. Е. Черикчи (1979) убедительно показала, что воспаление тканей глаза сопровождается изменением химизма внутриглазной жидкости. Нарушается количественный и качественный состав аминокислот во внутриглазной жидкости. Л. Е. Черикчи использовала метод биохимического анализа аминокислотного состава элимината - субстанции, получаемой при пропускании постоянного тока через глаз (на глазу размещают анод). Например, при травматическом увейте в элиминате обнаруживают большое количество гистидина, аспарагиновой кислоты, треонина, глутаминовой кислоты, аланина. Изменение химизма внутриглазной жидкости наблюдается не только при острых и подострых увеитах, но даже при симпатической реакции на парном глазу. Это указывает на высокую чувствительность биохимического метода в диагностике воспаления на самых начальных стадиях.

Понятие "скрытое воспаление" является неточным. Воспаление оказывается скрытым в условиях традиционного клинического обследования, включая биомикроскопию, но оно становится явным при использовании других методов исследования. Так, Г. В. Панфилова (1985) диагностировала скрытое воспаление с помощью радиоизотопного метода; при скрытом воспалении радиоактивный фосфор накапливается в тканях глаза в большей мере, чем в норме.

Мы исследовали влияние скрытого воспаления на течение послеоперационного периода у больных после имплантации ИОЛ. Целесообразность такого исследования диктовалась следующими соображениями. Во-первых, важен сам факт существования взаимосвязи: скрытое воспаление до операции - бурная воспалительная реакция после операции. Обычно чрезмерную воспалительную реакцию объясняют травматичностью манипуляций, химическим или механическим влияниям ИОЛ, но не учитывают того, что причина воспалительной реакции может быть заложена в состоянии самих тканей глаза. Во-вторых, зная исходное состояние глаз, можно применить профилактические меры против воспаления или воздержаться от оперативного вмешательства.

Для диагностики скрытого воспаления были использованы следующие методы: 1) измерение температуры тканей глаза; 2) определение содержания белка в элиминате, полученном из внутриглазной жидкости, а также во влаге передней камеры; 3) оценка лейкоцитарной реакции.

Повышение температуры тканей глаза при его воспалении было неоднократно описано в литературе. Сопоставляли температурные показатели в симметричных участках глазных яблок и при определенной степени различия (не менее 1,5 °С) делали заключение о наличии патологии (Н. И. Приходько, О. В. Стецкив, 1974). Термометрия в диагностических целях сопряжена с рядом трудностей. В частности, при отсутствии клинически выраженной патологии бывает асимметрия температуры на 0,3- 0,5 °С в правом и левом глазу (В. Т. Парамей, В. И. Санбкевич, 1967). Температура в отдельных участках глазного яблока, например в проекции ресничного тела, не постоянна. Температура тканей глаза у одного и того же человека меняется в зависимости от колебаний температуры тела. Наконец, температура тканей глаза изменяется по мере старения организма.

Чтобы использовать данные термометрии для определения предрасположенности глазного яблока к воспалению, мы разработали специальный температурный тест.

Термометрию производили с помощью электротермометра ТЭМП-60. Эпибульбарную анестезию исследуемого глаза достигали закапыванием в конъюнктивальную полость 0,25 % раствора дикаина. Стержень термодатчика стерилизовали в растворе сулемы (1 : 5000), подогретом до 30 °С. Замеры температуры делали в 8 точках в 3-4 мм позади роговицы соответственно 12 ч, 1 ч 30 мин, 3 ч, 4 ч 30 мин, 6 ч, 7 ч 30 мин, 9 ч, 10 ч 30 мин. Кроме того, измеряли базальную температуру на внутренней поверхности щеки. Мы также использовали цифровой термометр - (3. Ф. Веселовская и соавт., 1988).

Многократные измерения температуры (8 раз и больше) позволяют избежать неточностей, характерных для разовых измерений. Усредненное значение имеет преимущество еще и потому, что температура в проекции ресничного тела в отдельных участках может заметно варьировать, по-видимому, вследствие различной интенсивности артериального кровообращения. Введение в формулу значения базальной температуры необходимо для снятия влияния колебаний температуры тела.

Серия исследований на здоровых глазах позволила определить величину К в возрастном аспекте.

Уменьшение величины К связано, очевидно, с ухудшением микроциркуляции, наступающим по мере старения организма.

Для получения элимината применяли метод, описанный Л. Е. Черикчи (1979). Ванночку объемом 20 см3 заполняли подогретым до 28-30 °С раствором натрия хлорида и устанавливали так, чтобы она находилась в контакте с исследуемым глазным яблоком. Время пропускания тока 15 мин. Сила тока 50 мА.

Забор влаги передней камеры производили во время операции. После отсепаровки конъюнктивы делали предварительную насечку в области лимба на максимальную глубину, но не насквозь. Оставшуюся тонкую перемычку ткани прокалывали тонкой иглой, надетой на пустой шприц. При отсасывании удается получить 0,2-0,3 мл, а иногда и больше, жидкости. Для того чтобы радужка не блокировала конец иглы, последнюю продвигали к центру зрачка. Затем операцию продолжали в обычном порядке.

Преимущество метода получения элимината, применяемого в диагностических целях, состоит в том, что элиминат можно исследовать до оперативного вмешательства. Мы прибегали к пункции передней камеры для сравнения достоверности метода электроэлиминации в определении концентрации белка во внутриглазной жидкости.

Содержание белка в элиминате и влаге передней камеры исследовали колориметрическим методом Лоури на фотоэлектрокалориметре ФЭК-56.

Лейкоцитарную реакцию оценивали путем сопоставления общего и местного лейкоцитоза крови, взятой по методу Н. М. Николаева.

Проведено наблюдение за 100 больными с возрастной катарактой, которым имплантировали заднекамерную ИОЛ Н. М. Сергиенко. Всех больных подвергали стандартному обследованию накануне и в начале операции.

Концентрация белка как во влаге передней камеры, так и в элиминате из влаги передней камеры также зависела от степени воспаления. Для изучения предрасположенности глаза к сильной воспалительной реакции нет необходимости исследовать влагу передней камеры, так как характеристика элимината дает адекватную информацию.

При легкой воспалительной реакции в одинаковой степени были выражены местный и общий лейкоцитоз или даже местный лейкоцитоз оказывался меньше общего. С другой стороны, при сильной воспалительной реакции наблюдалось значительное преобладание местного лейкоцитоза над общим.

В заключение можно отметить, что характер воспалительной реакции в значительной мере запрограммирован состоянием тканей глаза и организма в целом накануне операции. Дело не только в травматичности оперативной техники и действии ИОЛ как инородного тела, что, безусловно, влияет на послеоперационное течение. Реакция глаза на операционную травму определяется и предрасположенностью тканей глаза к воспалению, которую можно с большой долей вероятности предсказать.

Пока наша задача заключается в обосновании прогнозирования характера послеоперационного течения. Эта работа потребует обязательного использования компьютерного анализа данных предоперационных тестов, перечень которых, по-видимому, будет широким.

H. Cepгиeнкo