Медикаментозное лечение после имплантации интраокулярных линз

Количество медикаментозных средств и режим их применения зависят от особенностей послеоперационного течения, в частности от степени воспалительной реакции.

В качестве дезинфицирующих капель можно применять любые средства, обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. Число закапываний в первую неделю составляет 6 раз в сутки, затем частоту их уменьшают. Лечение прекращают после полного стихания явлений раздражения (через 2 нед - 4 мес). В случае прорезывания швов и нарушения целостности эпителия конъюнктивы закапывание дезинфицирующих средств следует продолжить.

Кортикостероиды в каплях назначают в течение 1-й недели также 6 раз в сутки всем больным. В дальнейшем режим закапываний зависит от интенсивности воспаления. При воспалении средней тяжести максимальный режим закапываний целесообразно проводить в течение 1,5-2 мес, а при сильной и особенно при поздней воспалительной реакции - в течение 3-4 мес. Мидратические средства относятся к числу обязательных медикаментозных препаратов, применяемых в послеоперационный период. Конструкция ИОЛ и метод ее фиксации позволяют свободно применять мидриатические средства. Лишь у 1 больного после максимального расширения и последующего сужения зрачка оптический элемент ИОЛ оказался в передней камере. Последующее расширение зрачка при положении больного лежа на спине позволило добиться правильного положения ИОЛ. Впоследствии дислокаций не наблюдалось.

Длительное поддержание зрачка в расширенном состоянии лишено смысла. Целесообразно, используя слабые мидриатические средства, 1 или максимум 2 раза в сутки расширять зрачок, давая ему возможность сразу же суживаться. Обычно используют 1 % раствор мезатона. При слабой воспалительной реакции расширение зрачка проводят в течение 1-й недели после операции. В дальнейшем мидриатические средства закапывают только при посещении больным глазного кабинета поликлиники. Основная цель гимнастики зрачка - контроль за появлением слипчивого воспаления радужки и разрыв задних синехий. Длительный мидриаз, например в результате закапывания раствора атропина сульфата, может осложниться развитием плоскостных задних синехий по краю расширенного зрачка. Гимнастика зрачка препятствует образованию задних синехий.

Инъекции кортикостероидов под конъюнктиву оказывают выраженное противовоспалительное действие. В течение 1-й недели инъекции делают ежедневно всем больным. После выписки из стационара больным со слабой воспалительной реакцией инъекции отменяют и назначают кортикостероиды в каплях. При более сильной воспалительной реакции инъекции кортикостероидов (1-4 раза в неделю) следует продолжать в течение 1,5-2 мес. Особое внимание надо уделять больным с поздней воспалительной реакцией. При отсутствии систематической стероидной терапии у них могут развиваться осложнения: широкие задние синехий, выталкивание линзы в переднюю камеру, пролиферативные пленки на линзе и др.

Антибиотики широкого спектра действия применяют в основном в целях профилактики инфекции. Появление экссудата в передней камере при имплантации ИОЛ наблюдается довольно часто. Принято считать, что экссудат в этом случае имеет небактериальную природу. Но быть абсолютно уверенным в стерильности экссудата в каждом конкретном случае невозможно. Чтобы исключить развитие инфекционного эндофтальмита, всем больным вводят антибиотики под конъюнктиву в течение 1-й недели после операции. В дальнейшем применение антибиотиков лишено смысла. Если воспалительная реакция затягивается или появляется в поздний период (на 2- 3-й неделе), следовательно, она имеет иммунную, токсическую, травматическую или любую иную, но не бактериальную, природу.

Назначение стероидов внутрь (преднизолон по короткой или длинной схеме), по нашему мнению, оправдано при сильной и поздней воспалительных реакциях. Последняя, несмотря на вялое течение, может протекать длительно в форме пластичного переднего увеита. Исследования показали, что многие местные процессы в глазу вызывают отчетливую общую реакцию организма. Назначение преднизолона внутрь способствует сбалансированию иммунных реакций, проявляющихся чрезмерным воспалением сосудистого тракта.

Усиленный выход белковых фракций крови в переднюю камеру и их задержка во внутриглазной жидкости обусловливают по меньшей мере два отрицательных следствия: падение зрения за счет снижения прозрачности сред и образование пролиферативных пленок на ИОЛ; некоторые фракции белка вызывают развитие слипчивого воспаления. Вот почему ферментотерапия приобретает существенное значение при всех степенях воспалительной реакции, кроме легкой. За последние годы перечень ферментных препаратов значительно расширился. Способ применения - подконъюнктивные инъекции и электрофорез (фонофорез). Длительность и режим применения ферментных препаратов зависят от особенностей клинического течения. Наш опыт показывает, что ферментные препараты вызывают более быстрое обратное развитие воспалительной реакции и, что очень важно, полное или почти полное рассасывание пролиферативных пленок на ИОЛ.

Индометацин, относящийся к нестероидным противовоспалительным средствам, отличается отчетливым анти-экссудативным действием (Ф. П. Тринус, Н. А. Мохорт, Б. М. Клебанов, 1975). Его назначают внутрь прежде всего для подавления иммунной реакции (Д. С. Георгиев, 1983). Кроме того, в литературе имеются указания на то, что индометацин уменьшает вероятность развития счетных макулопатий.

Из препаратов осмотического действия применяют внутривенно гемодез, 40 % раствор глюкозы, 40 % раствор гексаметилентетрамина.

Считается целесообразным назначение витаминов группы В и биогенных стимуляторов больным, у которых наблюдалась бурная или длительная воспалительная реакция, для улучшения репаративных процессов в тканях глаза.

Для снижения воспалительной реакции при увеитах, а это в равной мере касается и послеоперационной воспалительной реакции, в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова с успехом применяют фонофорез фторафура. Наш опыт использования фторафура свидетельствует о его достаточной эффективности как противовоспалительного средства.

В нашей клинике испытан метод подготовки больного к операции и интенсивной терапии в послеоперационный период (Ю. Н. Кондратенко, Н. М. Сергиенко, А. Я. Пишель, 1981). Так как прогнозирование степени воспалительной реакции мы только начали изучать, то в комплекс подготовительных мероприятий были включены противовоспалительные средства. За 1 сут до операции больному назначали седативные, антигистаминные препараты, диакарб, аскорутин. В конъюнктивальную полость закапывали дезинфицирующие вещества, парабульбарно вводили кортикостероиды. За 2 ч до операции каждые 15-20 мин закапывали 10 % раствор натрия салицилата, 0,1 % раствор обзидана, 5 % раствор эфедрина гидрохлорида.

На операционном столе при выполнении ретробульбарной инъекции вместе с новокаином вводили 1 мл дицинона. В конце операции после герметизации раны под слизистую оболочку вводили кортикостероид и 0,3 мл 5 % раствора сульфацил-натрия. В палате больному ежечасно в дневное время закапывали дезинфицирующие капли, 0,1 % раствор дицинона, 10 % раствор натрия салицилата. Через 1 сут число закапываний уменьшали до 6-8 раз в сутки. К проводимому лечению добавляли кортикостероиды в каплях или инъекциях в зависимости от степени воспаления.

Описанный метод подготовки и ведения больного в послеоперационный период оказался эффективным.

Микрохирургическая техника позволила коренным образом изменить режим послеоперационного ведения больного с катарактой. Время пребывания больных в стационаре стало быстро сокращаться. Это касалось больных, у которых была выполнена не только простая экстракция катаракты, но и имплантация ИОЛ. В нашей клинике больных со слабой и средней тяжести воспалительной реакцией, то есть 9 из каждых 10 человек, выписывали на 6-е сутки после операции. Таким образом, каждую неделю оперировали новую партию больных. По-видимому, послеоперационное пребывание в стационаре будет сокращаться и в дальнейшем. В США широко распространено амбулаторное хирургическое лечение катаракты, включая имплантацию ИОЛ. Трудно представить, чтобы число осложнений при амбулаторном и стационарном ведении больных после операции было идентичным. Вопрос об оптимальном сроке пребывания больного в стационаре остается открытым.

Особенности наблюдения больного в амбулаторных условиях зависят от характера клинического течения. В течение 1-го месяца после выписки из стационара желательны осмотры 1 раз в 1 нед. Внимание врача должно быть нацелено на возможные проявления позднего воспаления. Мы наблюдали 2 больных, не посещавших врача и обратившихся за помощью через 4 нед после выписки с жалобами на снижение зрения. При осмотре в обоих случаях был обнаружен подострый увеит с наличием пролиферативной пленки на передней поверхности линзы и широких задних синехий.

Для диспансерного наблюдения и лечения больных с артифакией может быть рекомендована следующая схема осмотров: 1-й месяц- 1 раз в 1 нед; 2-й месяц - 1 раз в 2 нед; 3-6-й месяц- 1 раз в 1 мес; 7-12-й месяц - 1 раз в 3 мес; 2-3-й год - 1 раз в год.

Пациенты детского возраста нуждаются в более частом наблюдении (по меньшей мере в 2 раза чаще) в связи с большей возможностью развития у них поздней воспалительной реакции.

H. Cepгиeнкo