Послеоперационное течение при имплантации интраокулярных линз

Воспалительная реакция определяет послеоперационное течение с 1-х суток до формирования рубцовой ткани к концу 3-го месяца. Причиной воспалительной реакции прежде всего является значительный разрез тканей глаза для получения доступа к помутневшему хрусталику. При экстракапсулярной экстракции катаракты воспаление могут вызвать хрусталиковые массы, обладающие антигенными свойствами. Как бы тщательно ни вымывались хрусталиковые массы, невозможно удалить все клетки, а для развития иммунной (аллергической) реакции достаточно ничтожных количеств антигена. Во время операции неизбежна травма внутренних структур глазного яблока, например радужки.

Особенно опасна травма эндотелия роговицы - нерегенерирующего слоя клеток, обеспечивающих транспорт жидкости и метаболитов в роговицу и из роговицы. Повреждение эндотелия неизбежно. Вопрос лишь в том, какая часть эндотелиальных клеток погибнет в ходе операции. От этого в большой мере зависит особенность развития воспалительной реакции в ткани роговицы. Не исключено отрицательное действие лекарственных средств, применяемых в ходе операции, например дикаина, сульфацил-натрия, мезатона, ацетилхолина и др.

Названные факторы имеют значение при простой экстракции катаракты. Имплантация ИОЛ оказывает дополнительное влияние на ткани глаза. Само введение ИОЛ в полость глаза обусловливает разрушение значительной части эндотелиальных клеток роговицы механическим путем. Это обстоятельство побудило офтальмологов искать пути снижения травматичности. Для заполнения передней камеры были предложены хеалон и подобные ему средства. Травма эндотелия уменьшилась, но полностью не ликвидирована.

Токсическое влияние ИОЛ возможно вследствие по меньшей мере двух причин. Во-первых, на поверхности ИОЛ остаются вещества, применяемые для стерилизации. Во-вторых, материал, из которого изготавливают линзу и опорные элементы, подвергается медленному разрушению во внутриглазной жидкости. Не исключено, что привносимые в глаз химические агенты усиливают воспалительную реакцию.

Механическое давление линзы и опорных элементов на ткани глаза - особый фактор, зависящий от модели искусственного хрусталика. Давление на радужку, ресничное тело, угол передней камеры, а при дислокации - и на внутреннюю стенку роговицы, несомненно, вызывает воспалительную реакцию.

Таким образом, причин для воспалительной реакции более чем достаточно. Они связаны с эндогенными свойствами тканей глаза, материалом, моделью, качеством изготовления, подготовкой ИОЛ к имплантации. Значительную роль играет техника оперативного вмешательства.

Наши наблюдения показали, что в течение 1-й недели после операции может развиться воспалительная реакция трех степеней: слабая, средней тяжести и сильная.

Слабая воспалительная реакция характеризуется следующими клиническими признаками. На 2-е - 3-й сутки после операции глаз раздражен незначительно. Глазная щель слегка сужена или обычной ширины. Конъюнктивальная инъекция выражена в области раны. Роговица редко бывает полностью прозрачной, чаще остаются нежные облачковидные помутнения стромы. При биомикроскопии отмечаются нежные сероватые полоски в слое десцеметовой оболочки. Влага передней камеры прозрачна. Вблизи зрачка и в нижнем отделе передней камеры могут быть отдельные волокна хрусталиковых масс, выплывших из задней камеры. Зрачок живо реагирует на введение слабых мидриатических средств, например 1 % раствора мезатона в каплях. В первые 2-3 сут острота зрения превышает 0,1. К 5-7-м суткам раздражение практически исчезает. Ширина глазной щели становится обычной. Складки десцеметовой оболочки отсутствуют либо едва заметны при биомикроскопии.

Воспалительная реакция средней тяжести отличается выраженной смешанной инъекцией. При биомикроскопии четко определяются складки десцеметовой оболочки. Отек роговицы позволяет видеть розовый рефлекс, но детали глазного дна рассмотреть не удается. Нарушение проницаемости сосудов вызывает выход продуктов воспаления в полость глаза, что проявляется опалесценцией влаги передней камеры, появлением нежных хлопьев фибрина и преципитатов на ИОЛ. Вследствие нарушения прозрачности сред острота зрения составляет ниже 0,1. Происходит формирование задних синехий. Зрачок незначительно расширяется после закапывания 1 % раствора мезатона и принимает несферичную форму. Зрачок максимально расширяется после аппликации или инъекции под слизистую оболочку раствора адреналина гидрохлорида. Сращения радужки с линзой могут занимать до 1/2 диаметра зрачка.

Сильная воспалительная реакция характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы. На эпителии образуются буллезные выпячивания. В передней камере скапливается рыхлый фибрин, наблюдается склонность к формированию сероватых пленок. Легко образуются задние синехий за счет сращения радужки с линзой или задней капсулой хрусталика. Задние синехий разрываются только при применении сильных мидриатических средств. Иногда в передней камере внизу видна полоска серого экссудата - стерильного гипопиона. Экссудативная реакция ослабляется под воздействием адекватного лечения только к концу 1-й недели. Рыхлый выпот фибрина рассасывается, фибринные пленки на линзе требуют дальнейшего интенсивного лечения. Просветление роговицы наступает только к концу 2-3-й недели, и острота зрения становится выше 0,1.

Установление степени воспаления в каждом конкретном случае обычно не представляет труда, но тем не менее в ряде наблюдений разница между первой и второй или между второй и третьей степенью определяется не вполне четко. Частота воспалительных реакций у наблюдаемых нами больных была следующей: у 60 % -слабая, у 35 % - средней тяжести, у 5 % - сильная.

Обычно пик воспалительной реакции мы наблюдали на 2-е - 3-й сутки после операции, однако были случаи (7 % больных) поздней воспалительной реакции. В первые 2 нед состояние глаз не вызывало беспокойства, и больных, как правило, выписывали домой. В конце 2-й, на 3-й или 4-й неделе появлялись признаки иридоциклита: цилиарная болезненность, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, преципитаты на линзе и роговице, задние синехий и в тяжелых случаях - серые напластования продуктов воспаления на линзе. Если в этот период не применить интенсивное лечение, пролиферативные пленки вызовут резкое снижение центрального зрения. Плоскостные сращения радужки с задней капсулой хрусталика иногда выталкивают край линзы в переднюю камеру. Если зрачок оставить расширенным в течение 2- 3 сут, формируется стойкий мидриаз за счет задних синехий.

Наш небольшой опыт имплантации ИОЛ у детей (32 операции) позволяет предположить, что поздние воспалительные реакции у них возникают чаще, чем у взрослых.

Одной из специфических реакций глаза на оперативную травму является послеоперационная гипертензия, возникновение которой объясняется высвобождением простагландинов и других веществ - брадикининов и лейкокринов. Нарушается сосудистотканевой барьер, обусловливающий чрезмерный выход в полость глаза жидкости и белковых фракций крови. Послеоперационная гипертензия может рассматриваться как один из патогенетических механизмов воспаления. Частота возникновения послеоперационной гипертензии изучена недостаточно. Есть основания полагать, что послеоперационная гипертензия отмечается более чем у 3/4 больных (A. Toberville и еоавт., 1983).

Предоперационное обследование позволило исключить глаукому. Внутриглазное давление повышалось в первые часы после операции и у некоторых больных оставалось выше исходного уровня в течение 8 сут (Е. И. Сидоренко, 1975). При измерении внутриглазного давления по А. Н. Маклакову с грузом 10 г получены показатели 30-40 мм рт. ст. (4-5,3 кПа), а иногда 50 мм рт. ст. (6,7 кПа). Плотность глазного яблока была такой, как при остром приступе глаукомы. Боль в глазу в день операции можно объяснить в большей мере распиранием тканей глаза, резким скачком внутриглазного давления, чем снятием действия новокаина. Во втором глазу давление оставалось в пределах нормы.

Качество герметизации операционной раны, по-видимому, оказывает влияние на уровень внутриглазного давления. Существует предположение, что наложение большого количества швов на капсулу глаза и более плотное соприкосновение краев раны способствуют повышению внутриглазного давления. Редкие швы создают условия для фильтрации внутриглазной жидкости.

Послеоперационная гипертензия вызывает частичное прорезывание швов, нарушение герметизации раны и микрофильтрацию под конъюнктиву.

При определении показаний к имплантации ИОЛ преобладали соображения трудовой и социальной реабилитации. Среди оперированных было значительное количество больных с незрелыми катарактами. Это были лица в возрасте до 50 лет, у которых через периферию расширенного зрачка при офтальмоскопии просматривалось глазное дно, а помутнение ядра хрусталика вызывало снижение остроты зрения до ОД-0,3. Эвакуация прозрачных и полупрозрачных хрусталиковых масс не всегда происходит легко. Хрусталиковые массы могут быть фиксированы в дупликатуре капсулярного мешка у его экватора. После операции они или рассасываются, или образуют рубцовый конгломерат с капсулой хрусталика, а иногда, набухая, выплывают в зрачковую область. У 6 наблюдаемых нами больных на 2-е - 3-й сутки после операции хрусталиковые массы заполнили частично переднюю камеру и почти полностью - зрачковую область. Хрусталиковые массы всегда рассасываются бесследно, но для этого требуется время, а больные, не получив желаемого зрения, проявляют беспокойство. Настроение больных нетрудно понять, особенно если на втором глазу зрение низкое вследствие катаракты. В случае обильного выхода хрусталиковых масс мы на 2-е - 3-й сутки вымывали их с помощью канюли через парацентез роговицы. Хрусталиковые массы, как правило, оказывались рыхлыми, мелкодисперсными и их удаление не составляло труда. Операция занимает 2- 3 мин, но проводить ее надо с известной осторожностью, чтобы свести к минимуму травму эндотелия. Хрусталиковые массы следует удалять мелкими порциями, несколько раз вводя канюлю через парацентез в переднюю камеру. Каждый раз в переднюю камеру сначала вводят некоторое количество жидкости, а затем, подводя конец канюли к облачку хрусталиковых масс, отсасывают их, не опорожняя переднюю камеру полностью и не допуская контакта эндотелия с радужкой и ИОЛ.

Отмечены случаи попадания тонкого слоя хрусталиковых масс в узкую щель между линзой и задней капсулой. Зрачковая область при этом перекрывалась частично, и острота зрения снижалась незначительно. Вначале мы опасались за состояние хрусталиковых масс, попавших в пространство с ограниченной циркуляцией жидкости. В принципе их можно было отсосать с помощью канюли через одну из микроколобом, сделанных для верхних опорных элементов. Наши опасения оказались преувеличенными. Слой оставшихся хрусталиковых масс позади линзы истончился и рассосался бесследно в течение 2-3 нед.

H. Cepгиeнкo