Техника имплантации интраокулярных линз

Имплантация модели I заднекамерной ИОЛ. Заднекамерная ИОЛ Н. М. Сергиенко предназначена для иридокапсулярной фиксации. Нижнюю петлю помещают в капсулярный мешок, два верхних опорных элемента укрепляют к радужке. Правильное положение ИОЛ, совпадение ее оптической оси с центром зрачка оперированного глаза достигается предварительной разметкой микроколобом.

Для разметки микроколобом мы используем разметчик или канюлю с насечкой. Разметчик представляет собой тонкую металлическую пластину с бороздкой на тонком конце, которая находится на определенном расстоянии от конца разметчика. Это расстояние соответствует дистанции от центра ИОЛ до верхнего края опорных элементов. Другой конец разметчика выполнен в виде ласточкина хвоста. Расстояние между заостренными концами соответствует расстоянию между верхними изгибами опорных элементов искусственного хрусталика.

После полного удаления хрусталиковых масс в переднюю камеру вводят конец разметчика таким образом, чтобы он совпадал с центром зрачка. В этот момент необходимо отметить, на каком расстоянии от края раны размещается бороздка. Положение бороздки соответствует линии, на которой должны быть сделаны микроколобомы. Расстояние между микроколобомами контролируется противоположным концом разметчика; расстояние между концами "ласточкина хвоста" равны расстоянию между микроколобомами.

С достаточной точностью разметку можно выполнить канюлей-разметчиком, в 5 мм от края которой имеется поперечная насечка. Канюлю-разметчик надевают на шприц со стерильным воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Наполнив переднюю камеру воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида, канюлю-разметчик продвигают в переднюю камеру до тех пор, пока конец канюли не совпадает с центром зрачка. Отметка на канюле указывает, на какой дистанции от раны необходимо выполнить микроколобомы. Располагают канюлю горизонтально у лимба таким образом, чтобы край канюли совпадал с левой колобомой; находят точку, где должна быть сделана вторая колобома.

Общепризнанным элементом техники имплантации любой модели является создание условий для минимальной травмы эндотелия роговицы в момент введения ИОЛ в полость глаза. Широкое распространение получило введение в переднюю камеру вязких веществ типа хеалона непосредственно перед имплантацией, что значительно сокращает вероятность механической травмы эндотелия роговицы. В СССР в этих целях применяют хондроитинсульфат (С. С. Саперовский, 1986). Имеются сообщения о положительном результате использования метилцеллюлозы (P. U. Fechner, M. U. Fechner, 1983). В качестве протектора эндотелия мы использовали тонкие пластины-глайды, которые вводили в переднюю камеру перед имплантацией. Кроме того, применяли метод имплантации в условиях воздушной подушки. Переднюю камеру заполняли пузырьком воздуха, и ИОЛ вводили таким образом, чтобы в конце имплантации воздух сохранился в передней камере. В случае сильного давления стекловидного тела передняя камера практически отсутствует и воздух из нее быстро вытесняется. В такой ситуации даже введение глайда в переднюю камеру оказывается травматичным для эндотелия роговицы. Мы считаем целесообразным несколько расширить разрез в капсуле глаза, максимально отвернуть кпереди роговичный лоскут и, прижимая ИОЛ к задней капсуле, одним движением ввести ИОЛ в заднюю камеру.

Искусственный хрусталик захватывают специальным пинцетом за оба опорных элемента в непосредственной близости от линзы. Расширения зрачка не требуется. Имплантацию можно легко выполнить при диаметре зрачка 3-4 мм. Более того, сильный мидриаз (диаметр зрачка 6-7 мм) нежелателен, так как в таких условиях трудно контролировать положение ИОЛ в задней камере. В большинстве случаев имплантация ИОЛ в заднюю камеру достигается одним движением. При узком зрачке (диаметром 3 мм) после введения петли и нижней части линзы в капсулярный мешок делается два легких боковых движения, после чего она оказывается в задней камере. Для обеспечения попадания петли в капсулярный мешок в момент имплантации, когда петля оказывается у нижнего края зрачка, петлю следует слегка прижать к задней капсуле хрусталика. При соблюдении названного условия петля всегда проскальзывает в нижнюю часть капсулярного мешка.

Мы не считаем обязательным наложение предварительного шва на капсулу глаза, так как нить может быть зацеплена опорным элементом и во время имплантации втянута в полость глаза, что ведет к потере времени.

В условиях экстракапсулярной экстракции катаракты страховка предварительным швом практически лишена смысла.

Если разметка микроколобом сделана правильно, то заднекамерная ИОЛ, как правило, сразу занимает правильное положение, не требующее последующей коррекции. В условиях давления стекловидного тела ИОЛ в первый момент после имплантации может занимать асимметричное положение: в таком случае необходимо наложить один или более швов на капсулу глаза и наполнить переднюю камеру пузырьком воздуха. Стекловидное тело отдавливается назад и ИОЛ занимает нужное положение.

Если ИОЛ все же остается смещенным в какую-нибудь сторону, хирург тонким шпателем, не опорожняя передней камеры, корригирует ее положение.

Помутнение задней капсулы хрусталика, которое может быть диффузным или очаговым, является показанием к капсулотомии. При локализации помутнений на периферии задней капсулы и сохранении прозрачности в зрачковой зоне диаметром 3-4 мм капсулотомия не обязательна. Для того чтобы блокировать выпадение стекловидного тела, капсулотомию выполняют после имплантации ИОЛ при помощи ножа Сато по следующей методике. Если позволяет конструкция оперативного микроскопа, освещение должно быть только щелевой лампой, так как при этом лучше наблюдать за задней капсулой хрусталика. Дополнительные источники освещения необходимо выключить, чтобы убрать лишние блики на роговице, препятствующие обзору задней капсулы. Предварительно приоткрыв рану, вводят кончик ножа Сато в уже имеющуюся правую микроколобому радужки или во вновь сделанное отверстие в радужке у правого края раны. Конец ножа располагают в плоскости радужки. Продвигая нож вглубь, касаются им края ИОЛ. Хирург не видит самого касания, этот момент определяется по легкому смещению ИОЛ. Затем конец ножа несколько смещают кзади, и нож оказывается между ИОЛ и задней капсулой хрусталика. Хирург контролирует положение ножа в зрачковой области. Легкое вращательное движение ножа вызывает давление на заднюю капсулу, что определяется по игре световых рефлексов на задней капсуле. Нож продвигают к нижнему зрачковому краю. Вращением рукоятки кончик ножа разворачивают кзади. Задняя капсула рассекается. При движении ножа назад задняя капсула дополнительно рассекается в направлении снизу вверх. Когда лезвие ножа оказывается у верхнего зрачкового края, нож поворачивают таким образом, чтобы его изгиб соответствовал плоскости радужки. Затем нож извлекают из микроколобомы радужки. В переднюю камеру вводят пузырек воздуха.

Техника рассечения задней капсулы хрусталика проста, атравматична и безопасна. Единственная неудача, которая может подстерегать хирурга,- это рассечение задней капсулы в непосредственной близости от микроколобомы радужки. В таком случае нож оказывается не между линзой и задней капсулой, а позади задней капсулы.

H. Cepгиeнкo