Удаление хрусталиковых масс

Развитие экстракапсулярной экстракции катаракты потребовало совершенствования техники удаления хрусталиковых масс. Разнообразные исходные состояния хрусталика, наличие ядра и его плотность, количество хрусталиковых масс и их консистенция - все это определило различные технологические приемы оперативной техники. Существенное значение имеют и такие факторы, как степень расширения зрачка, положение хрусталика (вывих, подвывих, нормальное положение). Любой новый технический подход, связанный с эвакуацией хрусталиковых масс, оценивается по двум наиболее существенным критериям: 1) полнота удаления хрусталиковых масс и 2) степень травматизации тканей глаза, особенно эндотелия роговицы.

Разработаны десятки способов удаления хрусталиковых. масс, в основе которых лежат сложные технические средства и простые приспособления.

Факоэмульсификация, введенная в клиническую практику Ch. D. Kelman (1967), осуществляется при помощи устройства, позволяющего одномоментно выполнять два процесса: разрушение хрусталика при помощи ультразвуковой энергии и эвакуацию эмульгированной хрусталиковой массы из полости глаза. Ирригацию хрусталиковых масс проводят при помощи компьютера, регулирующего давление поступающей и оттекающей жидкости. Описаны различные модификации таких устройств, включая аппарат "Узор" отечественного производства. Продолжается совершенствование устройств и самой техники факоэмульсификации (К. В. Heslin, P. N. Guerriero, 1983; Т. Нага, Т. Нага, 1984).

В СССР получил распространение ультразвуковой факофрагментатор УЗХ-2 (Л. В. Косовский, 1984), в котором отсос жидкости из полости глаза происходит при помощи особого эффекта, связанного с ультразвуком.

Применяются аппараты для механического разрушения хрусталика. С. Н. Федоров и соавторы (1977, 1986) описали ленсэктом с доступом в полость глаза через плоскую часть ресничного тела. ИОЛ имплантировали также через плоскую часть ресничного тела.

Известен опыт разрушения хрусталика энергией водной струи, подаваемой под большим давлением (А. А. Бочкарева, Н. Э. Темиров, 1986).

Аппарат "Аспитрон" (W. Papst, 1983) предназначен только для ирригации полости глаза электронно управляемой системой дозирования подачи и отсоса жидкости без возможности активного разрушения плотных хрусталиковых структур.

Широкое распространение получили упрощенные методы эвакуации ядра и хрусталиковых масс. Ядро удаляют методом экспрессии. Хрусталиковые массы вымывают при помощи специально сконструированных шприцев и канюль.

Детали оперативной техники с применением как сложных, так и простых технических средств достаточно полно описаны в литературе (В. В. Шмелева, 1981; А. С. Смеловский, 1985).

Мы предпочитаем следующий технический прием. Хирург держит в левой руке широкий шпатель, а в правой - нож Сато или другой инструмент такого типа с заостренным концом. Давлением шпателя у лимба в нижнем отделе глазного яблока ядро хрусталика смещается кверху. Ассистент поднимает роговичный лоскут и, действуя тонким шпателем или ирисретрактором, слегка оттягивает радужку кверху, открывая тем самым верхний край ядра. Хирург более энергичным массажем шпателем по склере смещает кверху ядро, которое верхним экватором показывается в ране. Если ядро небольшое, его можно удалить описанным путем. При наличии большого ядра требуется дополнительная манипуляция ножом Сато, который вкалывают в плотные слои ядра. Последнее выкатывается из полости глаза. Описанная техника дает возможность удалять даже крупные ядра хрусталика, которые чаще встречаются у лиц старше 65 лет. Манипуляция удается при умеренной дилатации зрачка. Следует помнить, что в ходе выполнения указанной манипуляции необходимы более активные действия шпателем, чем ножом Сато, который служит вспомогательным средством. Не следует оказывать интенсивное давление шпателем на глазное яблоко прежде, чем ядро не будет смещено в верхнюю часть задней камеры под радужку.

Удаление рыхлых хрусталиковых масс зависит от их количества и консистенции. При перезрелой катаракте рассосавшиеся хрусталиковые массы могут быть представлены беловатой жидкостью, которая частично вытекает при вскрытии передней капсулы. В таком случае остатки жидких хрусталиковых масс легко вымываются с помощью обычной тупоконечной канюли.

Нами (Н. М. Сергиенко, Е. 3. Ставничук, 1985) предложено оригинальное устройство для удаления мягких хрусталиковых масс. Рабочая часть устройства выполнена в виде петли из тонкой трубки. Жидкость подается по проводнику и вытекает в полость глаза через узкое отверстие. Отводящий проводник снабжен широким отверстием. Между отверстиями имеется перегородка. Трубка, по которой отсасываются хрусталиковые массы, смешанные с жидкостью, жестко соединена со шприцем. На другой конец петли-ирригатора надевают гибкую трубку, соединенную с укрепленным над операционным столом флаконом с жидкостью, что обеспечивает ее равномерное поступление в полость глаза. В качестве промывной жидкости используют изотонический раствор натрия хлорида, подогретый до 37 °С. На гибкой трубке устанавливают зажим, позволяющий регулировать интенсивность поступления промывной жидкости.

Устройство позволяет легко манипулировать в полости глаза и дополнительно удалять хрусталиковые массы не только струей жидкости, но и механически петлей.

Изогнутая петля-ирригатор позволяет легко маневрировать в передней камере и нижнем отделе задней камеры даже в условиях давления со стороны стекловидного тела с минимальным риском разрыва задней капсулы хрусталика и травматизации эндотелия роговицы и радужки. Работать с петлей-ирригатором можно и без системы с флаконом жидкости. Гибкую трубку соединяют не с флаконом, а со шприцем, в котором содержится подогретый изотонический раствор натрия хлорида. Ассистент контролирует степень наполнения передней камеры и регулирует подачу жидкости в полость глаза.

Петля-ирригатор позволяет эффективно вымывать хрусталиковые массы из передней камеры, а также из нижнего и боковых отделов капсулярного мешка. При незрелой и врожденной катаракте хрусталиковые массы могут быть фиксированы в экваториальной зоне капсулярного мешка, поэтому простая ирригация струей жидкости не удается. В таком случае их можно удалить двумя способами. Скопление хрусталиковых масс в экваториальной зоне обнаруживают по выпячиванию радужки в области ее корня в переднюю камеру., После легкого массажа канюлей радужки хрусталиковые массы смещаются из капсулярного мешка в зрачковую область. Затем петлю-ирригатор вводят в переднюю камеру и эвакуируют хрусталиковые массы из полости глаза.

Иногда плотные фрагменты хрусталика блокируют широкое отверстие петли-ирригатора, препятствуя вымыванию содержимого передней камеры. В таком случае петлю-ирригатор необходимо извлечь, удалить продуванием заклинившийся фрагмент и продолжить промывание полости глаза. Иногда волокна хрусталика остаются в зрачковой области в виде нитей. При промывании струей жидкости они видны в передней камере, будучи фиксированными под радужкой.

Нитевидные остатки хрусталика целесообразно удалять следующим образом. Тупоконечную канюлю вводят в переднюю камеру на глубину 0,5-1 мм и сразу же заполняют переднюю камеру изотоническим раствором натрия хлорида. Канюлю продвигают глубже, не касаясь эндотелия роговицы, и конец канюли размещают в непосредственной близости от фиксированного волокна хрусталика. Оттягивая поршень шприца, хирург втягивает волокно в канюлю, не опорожняя переднюю камеру. Всасывание волокон происходит в момент медленного извлечения канюли из передней камеры. Если имеется несколько волокон, то их удаляют поочередно. Отсос хрусталиковых масс в момент выведения канюли из передней камеры предотвращает всасывание в канюлю задней капсулы и ее крайне нежелательный разрыв.

Экстракция незрелой и врожденной катаракт связана с необходимостью удаления практически прозрачных хрусталиковых масс, что значительно облегчается при использовании метода, предложенного С. Ф. Васильевой (1977). В толщу прозрачных хрусталиковых масс вводят некоторое количество 20 % раствора сульфацил-натрия. Через несколько секунд прозрачные хрусталиковые массы становятся интенсивно серыми, что облегчает их удаление.

При осложненной незрелой катаракте, чаще в миопических глазах, слой прозрачных хрусталиковых волокон может быть фиксирован к задней капсуле хрусталика. Если хирург не замечает его, то на 2-е сутки после операции в глазу обнаруживается обильное количество набухших серых хрусталиковых масс. Указанный слой прозрачных масс не смывается струей жидкости, поэтому необходимы более или менее энергичные движения канюлей с давлением на заднюю капсулу, чтобы вызвать отслоение хрусталиковых масс. Манипуляция облегчается введением 20 % раствора сульфацил-натрия в переднюю камеру.

Определенное затруднение представляет эвакуация остатков хрусталиковых масс в верхнем отделе капсулярного мешка. Для удаления крупных конгломератов можно использовать метод массажа радужки. Мелкие глыбки достаточно эффективно вымываются с помощью канюли. Для контроля полноты вымывания радужку оттягивают кверху. После полной эвакуации хрусталиковых масс представляется возможность исследования задней капсулы. Мелкие фрагменты сероватых хрусталиковых волокон, фиксированных в зрачковой области к задней капсуле, могут быть счищены осторожным потиранием канюлей по задней капсуле. Одномоментно целесообразно наполнять переднюю камеру с помощью той же канюли, что позволяет избежать травматизации эндотелия роговицы, и сразу же эвакуировать счищенные хрусталиковые волокна. Предложены специальные канюли с напылением из твердого материала, облегчающие очистку задней капсулы. По нашему мнению, применение даже таких канюль с шероховатой поверхностью позволяет удалить только наслоение хрусталиковых волокон. Если задняя капсула хрусталика мутная, то такие манипуляции не только не эффективны, а даже опасны из-за возможности разрыва задней капсулы. Помутнение задней капсулы в зрачковой области является показанием для ее рассечения. Нами разработан метод рассечения задней капсулы после имплантации заднекамерной ИОЛ, о чем речь пойдет ниже.

В литературе имеется немало работ, посвященных сравнительному анализу простых и сложных методов (в основном факоэмульсификации) удаления хрусталиковых масс. Выбор метода зависит от оснащенности операционного блока и подготовки хирурга. Одни офтальмохирурги предпочитают факоэмульсификацию, отмечая не только положительные ее свойства медицинского характера, но и эстетичность процедуры, другие являются сторонниками простых методов. К преимуществам простых методов они относят следующие: система недорогая и доступна для использования в любом стационаре, практически всегда исправна; хирург может постоянно контролировать простую систему, не имеющую подвижных частей и сложных механизмов.

Преимущество факоэмульсификации, состоящее в проведении малого разреза порядка 3 мм, нельзя в полной мере использовать при имплантации ИОЛ. Для введения ИОЛ в полость глаза разрез приходится соответствующим образом расширять.

Немаловажно отметить степень травматичности простых методов и факоэмульсификации. J. Greather и соавторы (1983) указывают, что потеря эндотелиальных клеток в случае экспрессии ядра и вымывания хрусталиковых масс с помощью простых приспособлений меньше, чем при использовании факоэмульсификации.

В заключение необходимо подчеркнуть, что для имплантации ИОЛ не имеет существенного значения, каким методом экстракапсулярной экстракции катаракты пользуется офтальмохирург, так как он вправе применить тот способ, каким он лучше всего владеет.

H. Cepгиeнкo