Резекция передней капсулы хрусталика

От старого метода зигзагообразного вскрытия передней капсулы хрусталика современные офтальмологи отказались не только потому, что манипуляции массивным цистотомом вызывают значительную травму эндотелия роговицы, но и вследствие того, что рассечение передней капсулы создает дупликатуру с задней капсулой хрусталика. Дупликатура играет роль своеобразной ловушки для хрусталиковых масс, выплывающих из экваториальной зоны, в результате чего формируется вторичная катаракта.

Выполнение экстракапсулярной экстракции катаракты на современном уровне предусматривает обязательную резекцию передней капсулы в зрачковой области. Несмотря на кажущуюся доступность передней капсулы, манипуляции на ней представляют значительные трудности. Во-первых, она прозрачна, и визуальный контроль за ее состоянием может быть осуществлен только в условиях прозрачного содержимого передней камеры, не говоря уже о необходимости использования хорошо отъюстированного операционного микроскопа. Сохранить прозрачность содержимого передней камеры удается не всегда, особенно при наличии рыхлых кортикальных масс, обильно вытекающих в переднюю камеру. Во-вторых, плотность и натяжение передней капсулы хрусталика могут значительно варьировать, и поэтому трудно предложить универсальный метод, пригодный для всех случаев. Задача усложняется необходимостью таких манипуляций в передней камере, которые свели бы к минимуму механические повреждения эндотелия роговицы.

Резекция передней капсулы хрусталика превратилась в серьезную проблему, для решения которой изобретены сложные аппараты, основанные на современных технических достижениях. A. Mendez (1984) предложил ультразвуковую установку, A. Kampik (1984)-сложное электроискровое устройство. G. Berger (1984) разработал капсулотомию, выполняемую с помощью диатермического ножа. Эти авторы решали задачу прицельного разрушения капсулы хрусталика по периметру расширенного зрачка.

На практике применяют более простые методы. Образование в передней капсуле тре- или четырехугольного отверстия начинают с рассечения капсулы ножницами на 12 ч в виде горизонтальной линии у края расширенного зрачка. Два последующих разреза для создания треугольного отверстия производят таким образом, чтобы они соединились у нижнего края расширенного зрачка. Для выполнения четырехугольного отверстия делают два параллельных разреза, а оставшуюся внизу перемычку пересекают изогнутыми ножницами. Метод иссечения капсулы ножницами оправдан при наличии очень плотной передней капсулы, на которой трудно манипулировать более тонкими инструментами (ножом Сато, микроцистотомом). Метод может быть также использован в случае перезрелой катаракты. При вскрытии капсулы жидкие хрусталиковые массы быстро вытекают, а маленькое ядрышко выскальзывает из капсулы хрусталика. В передней стенке образованной дупликатуры ножницами образуют тре- или четырехугольное отверстие. Манипуляция требует большой осторожности в связи с возможностью ранения задней капсулы, особенно в условиях давления стекловидного тела. Поэтому ножницы должны быть миниатюрными, а концы их - затупленными.

П. Г. Красников и Г. И. Глубокова (1983) описали бимануальный метод резекции передней капсулы, который заключается в следующем. После вскрытия передней камеры у края расширенного зрачка рассекают переднюю капсулу, которую захватывают пинцетом с притертыми браншами. Фиксируя капсулу одной рукой, хирург цистотомом разрывает капсулу по краю расширенного зрачка. Фиксацию пинцетом используют для удержания передней капсулы. В ином случае она может завернуться, и иссечение ее на конечном этапе становится затруднительным.

Манипуляции в передней камере такими массивными инструментами, как ножницы и цистотом, неизбежно приводят к соприкосновению последних с эндотелием роговицы и к его травматизации. Более предпочтительными следует считать методы, позволяющие манипулировать в наполненной передней камере.

Резекцию передней капсулы при помощи ножа Сато (Б. Н. Алексеев, 1976; В. Е. Бочаров, 1977) производят следующим образом. До вскрытия капсулы глаза нож Сато вкалывают в переднюю камеру, которая остается наполненной, так как шейка ножа закупоривает точечное отверстие. Острым кончиком ножа выполняют серию точечных уколов в передней капсуле хрусталика по краю расширенного зрачка, после чего оставшиеся перемычки разрывают тем же ножом. Образовавшийся лоскут передней капсулы впоследствии легко удаляется.

Аналогична техника иссечения передней капсулы хрусталика ирригационным цистотомом Келмана, который вводят в переднюю камеру через очень малый разрез в лимбе. Глубину передней камеры контролируют путем нагнетания жидкости через полость в цилиндре, что обеспечивает щадящие условия для эндотелия роговицы. Цистотом Келмана имеет простую конструкцию и может быть изготовлен из обычной инъекционной иглы. Его использование целесообразно при сохранной эластичности передней капсулы хрусталика.

Э. В. Егорова и соавторы (1983) отмечают недостатки методов, связанные с применением как ножа Сато, так и цистотома Келмана. Они указывают, что рабочая часть ножа имеет сравнительно большие размеры (1,4 мм), и это ограничивает свободу манипуляций в передней камере из-за угрозы травмы эндотелия роговицы, особенно в случае полурассосавшейся или молочной катаракты. Цистотом Келмана имеет ограниченное применение, например при неравномерной толщине передней капсулы или ее истончении. Высокая рабочая часть (1,7 мм) может вызвать перфорацию задней капсулы.

С. Н. Федоров и соавторы (1983) предложили микроцистотом с миниатюрными параметрами рабочей части (диаметр 0,1 мм, выстояние режущего элемента 0,2 мм). Цистотом вводят в переднюю камеру через точечное отверстие, которое тут же закупоривается коническим элементом рукоятки инструмента. Это позволяет продолжать манипуляции без опорожнения передней камеры. При использовании цистотома касания к эндотелию роговицы сводятся к минимуму, так как рабочая часть его в 7- 8 раз меньше таковой ножа Сато и цистотома Келмана. Рассечение капсулы начинают у края расширенного зрачка (на 6 ч) и продолжают влево и вправо по краю зрачка таким образом, чтобы образовался лоскут передней капсулы, фиксированный на узкой перемычке (на 12 ч). Перемычку пересекают ножницами.

Нами разработан оригинальный метод резекции передней капсулы хрусталика при помощи ножа и полупетли. Рабочая часть ножа имеет длину 1,5 мм, режущий элемент выступает слева и справа на 2,5 мм. Рабочая часть изогнута к рукоятке под углом 120°. Полупетля выполнена из стальной проволоки диаметром 0,3 мм.

Резекцию передней капсулы хрусталика выполняют следующим образом. Ассистент слегка приподнимает лоскут роговицы таким образом, чтобы в ране показался верхний край зрачка. Ножом производят укол в капсулу хрусталика. Нож проводят в полости хрусталика несколько книзу под передней капсулой. В переднюю камеру вводят полупетлю, которая располагается концентрически зрачку. Полупетлей осуществляют легкое давление на хрусталик, который отодвигается кзади, создавая переднюю камеру. Выкол ножом производят у края петли внутри его периметра. Выкол выполняется легко, так как полупетлей капсула хрусталика прижимается навстречу кончику ножа; боковыми движениями влево и вправо рассекают капсулу. Полупетля играет роль шаблона, по которому разрезают капсулу. В большинстве случаев круглый лоскут капсулы соответственно зрачку иссекают полностью, и в последующем он вымывается из передней камеры. Иногда языкообразный лоскут капсулы остается фиксированным узкой перемычкой слева или справа у края зрачка. После извлечения ножа и полупетли из передней камеры языкообразный лоскут захватывают тонким пинцетом и отсекают ножницами. Преимуществом предложенной нами техники резекции передней капсулы хрусталика является ее относительная атравматичность, связанная с тем, что манипуляции производят в условиях искусственно созданной передней камеры даже при выраженном давлении стекловидного тела. Травматизация эндотелия весьма незначительна не только потому, что всегда имеется глубокая передняя камера, но и в силу того, что вертикальные и боковые движения ножа совершаются в полости хрусталика, а тонкую полупетлю удается ввести и вывести, не коснувшись эндотелия роговицы. Манипуляции в передней камере не требуют наличия идеально прозрачного содержимого, чтобы можно было наблюдать за процессом рассечения капсулы. Полупетля и нож достаточно четко видны при выходе жидких хрусталиковых масс и крови в переднюю камеру. Даже в таких условиях манипуляцию, как правило, удается успешно завершить.

H. Cepгиeнкo