Подготовка к имплантации интраокулярных линз

Любое, даже небольшое, оперативное вмешательство требует психологической подготовки больного. Перед имплантацией ИОЛ больной должен получить достаточно полную информацию о характере оперативного вмешательства, степени риска, возможных осложнениях и альтернативных решениях, в частности о возможности контактной коррекции и ношения изейконических очков, и высказать свое окончательное суждение. Даже если принято решение о проведении интраокулярной коррекции, мы считаем целесообразным оговорить возможность отказа от имплантации, если в ходе операции возникнут обстоятельства, которые резко затруднят выполнение имплантации и усилят риск запланированной операции.

Офтальмохирурги не всегда выполняют приказ об оформлении письменного согласия на оперативное вмешательство. Если это допустимо при некоторых амбулаторных операциях, то при имплантации ИОЛ письменное согласие больного необходимо. Некоторые хирурги (W. J. Collis, 1978) просят больных подписывать документ, в котором оговаривается возможность слепоты и даже смерти в результате операции. G. D. Faulkner (1978) считает, что беседу лучше проводить с группой больных, для чего автор использует 20-минутную магнитофонную запись, в которой содержатся следующие разделы: "Вступление", "Анатомия", "Как мы видим", "Что такое катаракта", "Типы лечения", "Когда следует оперировать", "Хирургические методы", "Афакичное зрение", "О технике оперативного вмешательства", "Правила оформления согласия".

Медикаментозная подготовка больного накануне операции преследует двоякую цель. Во-первых, снижается степень стресса в связи с пребыванием больного в операционной. Во-вторых, имплантация ИОЛ может быть успешно выполнена в условиях полного покоя пациента на операционном столе. При этом речь идет не только о спокойном поведении на операционном столе, но и о максимальном расслаблении мышц век и орбиты. В ходе имплантации должно быть выполнено важное условие: минимальная травматизация эндотелия роговицы. Напряжение мышц век и наружных мышц глазного яблока может оказать давление на стекловидное тело, что вызывает уменьшение или исчезновение передней камеры, а это неизбежно ведет к травматизации эндотелия роговицы. Тщательная подготовка к имплантации ИОЛ имеет принципиальное значение, так как гарантирует улучшение послеоперационного течения и исходов оперативного вмешательства.

Е. F. Meyers (1980) относит к медикаментозным средствам, применяемым для подготовки больного к операции, седативные (барбитураты, небарбитуровые препараты, транквилизаторы), наркотические анальгетики (натуральные, полусинтетические и синтетические) и антихолинергетические средства (атропина сульфат, скополамин).

Большинство офтальмохирургов предпочитают местную анестезию с обязательным проведением премедикации, обеспечивающей снижение нервно-психического напряжения, внутриглазного давления, адекватное мышечное расслабление без угнетения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Предложены различные комбинации медикаментозных средств для достижения названной цели. А. И. Бокутаев и Т. М. Малышева (1977) отмечают хороший эффект дроперидола, вводимого за 25-30 мин до операции, и фентанила (из расчета 1 мл на 15 кг массы тела внутримышечно). Вводят также 0,1 % раствор атропина сульфата подкожно.

К наркозу при операциях у взрослых больных прибегают относительно редко. Только некоторые хирурги используют наркоз, оперируя психически неуравновешенных больных и лиц, поведение которых на операционном столе трудно предвидеть.

В детской офтальмохирургии (А. И. Горбань, В. В. Колотов, 1983), как правило, применяют ингаляционный или внутривенный наркоз.

Ретробульбарное введение лекарственных средств, в частности новокаина, обычно считается безобидной манипуляцией, хотя в действительности оно сопряжено с опасностью развития осложнений. Речь идет прежде всего о ретробульбарной гематоме, которая обнаруживается в виде нарастающего экзофтальма в течение первых минут после инъекции. При появлении гематомы операцию надо отложить. Ретробульбарная гематома может сопровождаться потерей функции глаза. В течение 6 лет мы наблюдали 2 случая полной слепоты вследствие ретробульбарной гематомы (Н. М. Сергиенко, 1984). В обоих случаях функции глаза полностью исчезли на 2-е сутки после ретробульбарной инъекции.

М. Л. Краснов (1959) отмечает, что при короткой орбите продвижение иглы следует ограничить до 2-2,5 см. Трудно установить, почему возникает ретробульбарная гематома - в результате аномальной топографии сосудов, размашистого манипулирования иглой или вследствие наличия мелкой орбиты. Надо отметить, что измерение глубины орбиты не входит в число предоперационных исследований. Мы рекомендуем продвигать иглу не глубже 2,5 см; 2 мл раствора новокаина обычно бывает достаточно для достижения стойкого обезболивающего действия. Введение большего количества раствора новокаина (более 4 мл) в некоторых случаях создает напряжение тканей орбиты и вызывает сдавление глазного яблока.

Удобный подход к глазному яблоку - важный элемент оперативной техники. В случае узкой глазной щели, глубокого положения глаза целесообразно выполнение кантотомии.

Важным этапом подготовки больного к операции считается снижение внутриглазного давления, которое достигается с помощью как медикаментозных средств, так и методов физического воздействия. Применение осмотических диуретиков, например маннита (М. O'Keeffe, М. Nabil, 1983), глицерина и фонурита (С. Н. Федоров и соавт., 1970), обусловливает резкий отток жидкости из глаза, что способствует уменьшению объема стекловидного тела. У больных, получивших такую подготовку, создаются лучшие условия в ходе имплантации.

Массаж глазного яблока перед самой операцией стал рутинной манипуляцией. Приемы массажа самые разнообразные: от пальцевого давления через веки в течение 2-3 мин до сдавления глазного яблока грузом.

Н. Кгеу, К. W. Jacobi, A. Wiseman (1982) сконструировали механический окулокомпрессор, позволяющий создавать давление в пределах 40 мм рт. ст. (5,3 кПа). По мнению авторов, он дает возможность углубить переднюю камеру и уменьшить повреждение эндотелия в ходе имплантации ИОЛ.

H. Cepгиeнкo