Показания к имплантации интраокулярных линз

История развития интраокулярной коррекции характеризуется непрерывным расширением показаний к имплантации ИОЛ (N. S. Jaffe, 1983).

В 50-х годах имплантация ИОЛ считалась оправданной у лиц пожилого возраста на одном глазу. Предпочтение отдавалось пожилым пациентам, очевидно, из-за опасения развития осложнений в результате длительного нахождения ИОЛ в глазу.

Существовало также мнение, что показанием к имплантации ИОЛ является монокулярная катаракта у лиц, вынужденных оставить свою профессию, или монокулярная афакия у лиц, которые не могут по каким-то причинам пользоваться контактной коррекцией.

К концу 70-х годов число противопоказаний к интраокулярной коррекции значительно уменьшилось, а некоторые абсолютные противопоказания стали относительными.

При определении показаний к интраокулярной коррекции офтальмохирург должен учитывать следующие факторы.

Возраст

Развитие глазного яблока происходит довольно интенсивно. Анатомо-оптические параметры глаза 3-летнего ребенка мало отличаются от таковых взрослого человека; длина оси глаза меньше всего на 1 мм, преломляющая сила роговицы, глубина передней камеры, клиническая рефракция оказываются уже почти сформированы.

Поэтому прогнозировать рефракцию артифакичного глаза можно с достаточной точностью как на ближайший период, так и на последующие годы жизни ребенка, которому исполнилось 3 года. Нет оснований полагать, что дальнейший незначительный рост глаза может изменить правильное положение ИОЛ. Лишено оснований предположение о том, что твердые элементы ИОЛ способны травмировать растущие ткани глазного яблока.

Таким образом, с точки зрения анатомо-оптической структуры глаза интраокулярная коррекция может быть показана ребенку старше 3 лет.

Современная анестезиология полностью решила проблему обезболивания у пациентов раннего детского возраста. Подвижность детей не должна вызывать опасения дислокации ИОЛ, так как современные модели ИОЛ обеспечивают их надежную фиксацию.

Единственным, но весьма серьезным противопоказанием к интраокулярной коррекции у детей является гораздо большая, чем у взрослых, вероятность воспалительной реакции оперированного глаза. В отдаленный период (1-2 года) зрительные функции нередко ухудшаются вследствие отложений на оптической части ИОЛ, уплотнения задней капсулы хрусталика. Пока не решен вопрос о надежном подавлении воспалительной реакции в послеоперационный период. Ранний детский возраст следует считать относительным противопоказанием к интраокулярной коррекции. Если офтальмохирург принимает решение оперировать ребенка, то он должен выполнить операцию с особой тщательностью. Период послеоперационного наблюдения должен составлять несколько месяцев.

Старческий возраст не является противопоказанием к имплантации ИОЛ. Даже при наличии у таких больных общей физической слабости, явлений паркинсонизма или головокружения не возникает проблемы адаптации к афакической коррекции (P. Bernth-Petersen, N. Ehlers, 1983). Центральное зрение артифакичных глаз не всегда бывает высоким, в основном в связи с субатрофией зрительного нерва и макулодистрофией. Хотя это звучит парадоксально, но макулодистрофия в настоящее время не считается противопоказанием к имплантации ИОЛ по следующим соображениям. Очковая коррекция в условиях макулодистрофии сопряжена с двумя скотомами. Одна возникает за счет макулодистрофии, а другая, периферическая,- в силу оптических причин. При интраокулярной коррекции имеется только центральная скотома, что облегчает ориентировку больного в окружающей обстановке.

Альтернативой интраокулярной коррекции считается контактная коррекция. Не вдаваясь в детальное описание преимуществ и недостатков контактных линз, следует сказать, что вопрос о предпочтении интраокулярной или контактной коррекции в ряде ситуаций остается дискутабельным. Многие руководствуются правилом, что контактная коррекция показана лишь в том случае, если противопоказана имплантация ИОЛ. Существует и противоположная точка зрения. По мнению N. Nagata (1985), лица моложе 60 лет достаточно легко пользуются контактными линзами, поэтому имплантацию ИОЛ им не следует рекомендовать.

R. H. Keates, R. G. Lembach и D. E. Genstler (1983) наблюдали 29 больных, у которых зрение в одном глазу после экстракции помутневшего хрусталика корригировалось мягкими контактными линзами, а другой глаз был артифакичным. Мнение больных оказалось однозначным. Они предпочли интраокулярную коррекцию по ряду соображений: стабильная острота зрения, меньшая необходимость посещения окулиста, меньшая стоимость лечения (все эти больные вначале пользовались контактными линзами).

Внехрусталиковые заболевания глаза

Глаукома, считавшаяся ранее абсолютным противопоказанием к интраокулярной коррекции, стала относительным противопоказанием. Можно понять осторожность врача, стремящегося сохранить зрение больному, страдающему глаукомой, избегая дополнительного риска.

Опубликована серия работ (S. P. Percival, 1985; М. L. Monica, Т. J. Zimmerman, L. В. McMahan, 1985; L. L. Civerchia, A. Balent, 1985; R. V. Ohanesian, E. W. Kim, 1985), свидетельствующих об эффективности интраокулярной коррекции в начальной стадии глаукомы. R.G. Wiley, H. Barnebey, W. G. Martin (1984) сообщили о 22 случаях сочетанного вмешательства: интракапсулярной экстракции катаракты, трабекулэктомии и имплантации переднекамерной ИОЛ. В послеоперационный период имели место такие осложнения, как мелкая передняя камера и гифема, что, однако, не вызвало снижения остроты зрения в отдаленный период наблюдения. У 3/4 больных не было необходимости применять миотические средства. Авторы считают, что данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Показанием к имплантации ИОЛ является монокулярная катаракта, развившаяся на глаукоматозном глазу после фистулизирующей операции (С. D. Binkhorst, М. Huber, 1980; E.J. Arnott, 1982). Авторы рекомендуют выполнять разрез роговицы впереди фильтрационной подушки. По их мнению, противопоказанием к такому вмешательству являются повышение внутриглазного давления, необходимость применения миотических средств, мелкая передняя камера.

Большую частоту осложнений при глаукоме отметили R. L. Rock, H. G. Rylander (1983). В частности, почти в 3/4 случаев на 3-6-й неделе после экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ развилась тракция радужки кверху. Последняя объясняется надрывом сфинктера в момент экспрессии большого ядра хрусталика через ригидный зрачок. Авторы не считают хроническую глаукому противопоказанием к имплантации ИОЛ и рекомендуют при необходимости делать радиальную сфинктеротомию без наложения шва.

С. Н. Федоров и соавторы (1986) показали, что ригидная радужка, миоз, задние синехии глаукоматозных глаз не являются противопоказанием к экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ С. Н.Федорова и В. Д. Захарова.

Близорукость выше 6 дптр также стала относительным противопоказанием. Сдержанность в отношении имплантации ИОЛ при близорукости высокой степени объяснялась значительной предрасположенностью растянутых миопических глаз к отслойке сетчатки. Однако опыт показал, что частота отслойки сетчатки при имплантации ИОЛ не больше, чем при обычной экстракции катаракты. Имеются сообщения об успешной имплантации ИОЛ с низкой преломляющей силой (12 дптр и менее) , необходимой для эмметропизации глаз с удлиненной переднезадней осью (А. И. Ивашина, Л. М. Борисова, 1984).

Существовало мнение, что при имплантации ИОЛ в миопические глаза следует планировать миопическую рефракцию с тем, чтобы создать зрительный комфорт и избежать анизейконии. R. Livernois, R. M. Sinskey (1963) приводят данные о 32 случаях имплантации ИОЛ с низкой оптической силой - от + 6 до + 10 дптр. Острота зрения выше 0,5 имела место в 29 случаях. Не возникало проблем ,в достижении бинокулярного зрения. Авторы пришли к заключению, что имплантация ИОЛ в миопические глаза возможна в том случае, если четко соблюдаются все меры предосторожности, рекомендуемые при экстракции катаракты.

Не следует забывать о том, что нередко созревание ядерных катаракт сопровождается повышением преломляющей способности хрусталика и миопизацией глаза.

В результате в некогда эмметропическом глазу в течение короткого времени развивается миопия в 3-6 дптр, а если до появления катаракты уже имела место миопия, то она соответственно возрастает. Вероятность отслойки сетчатки в послеоперационный период в этих случаях такая же, как при обычной катаракте.

Сочетание катаракты и сахарного диабета не является противопоказанием к имплантации ИОЛ при легкой форме и небольшой длительности заболевания, у больных старше 50 лет, при отсутствии патологии сетчатки. J. С. Sebestyen, Z. Wafai (1983) сообщили о хороших результатах имплантации ИОЛ 29 больным с сахарным диабетом.

Профессия

В настоящее время существуют нормативные документы, ограничивающие возможность больных с артифакией работать по многим профессиям (пилота, водителя автомобильного транспорта, шахтера и др.). Нужно думать, что эти нормативы были созданы с учетом первоначального опыта по интраокулярной коррекции. Действительно, при имплантации многих моделей ИОЛ, в частности зрачкового типа, отмечалось вывихивание опорных элементов. Выполнение работ, связанных с резкими движениями, поднятием значительных тяжестей, вибрацией, могло обусловить дислокацию ИОЛ и другие осложнения. Современные модели ИОЛ, особенно те, которые крепятся в дупликатуре капсулы хрусталика, практически свели к нулю вероятность осложнений. Поэтому появилась настоятельная необходимость изменения нормативных документов о профессиональной пригодности, так как возврат больных к прежнему труду обеспечивает большой социальный экономический эффект.

Мы располагаем опытом наблюдения за больными, которые, имея один или даже два артифакичных глаза, работают в течение нескольких лет в шахте, водят автомобили. Больные получили разрешение работать на основании наблюдения за состоянием артифакичных глаз. Это создает уверенность в том, что практически никакая профессия не может быть противопоказанием к имплантации ИОЛ, за исключением тех редких профессий, которые требуют четкой функции аккомодационного аппарата или связаны с экстремальными нагрузками.

H. Cepгиeнкo